【文章內(nèi)容簡介】 。（ 2）護(hù)理記錄出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（ 3）護(hù)理記錄使用縮略語，如丁卡、甲亢、地米。 干預(yù)對策 第 8 頁 共 18 頁 增強(qiáng)法律意識，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。經(jīng) 常進(jìn)行法律知識學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識，參加多種形式的法制教育和護(hù)理安全教育，從法律的高度認(rèn)識職業(yè)的責(zé)任，分析差錯，認(rèn)識護(hù)理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴(yán)格依照《 XX 省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，使各項(xiàng)記錄及時、客觀、完整、有效。 規(guī)范管理，明確職責(zé)，寫好一般護(hù)理記錄單。固定護(hù)士分管固定的床位，負(fù)責(zé)書寫每周的一般護(hù)理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)書寫相關(guān)記錄。請假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序。加強(qiáng)專科疾病相關(guān)知識培訓(xùn)，對每位 患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。 加強(qiáng)相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（ 1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)生必須當(dāng)天完成首次記錄；護(hù)士入院記錄 24 小時完成，內(nèi)容參照醫(yī)生的首次記錄，護(hù)理記錄中避免寫具體發(fā)病時間；醫(yī)護(hù)共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時，參看對方記錄，力求一致，另外責(zé)任護(hù)士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來源一致性，醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對方記錄中不相符，應(yīng)核實(shí)后修改。（ 2）加強(qiáng)護(hù)護(hù)間溝通。護(hù)理記錄不是一個人或一個班能完成的，必須由全科護(hù)士通力 合作，注意時段性和連續(xù)性，考慮承 第 9 頁 共 18 頁 上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護(hù)士每次記錄要看清楚上一班所寫內(nèi)容，要求連貫、協(xié)調(diào)、完整。（ 3）加強(qiáng)護(hù)患溝通?；颊叩奈幕瘜哟巍⒈磉_(dá)能力不同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時間回答的病史情況不一致，都會影響信息準(zhǔn)確采集，加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，才能獲得真實(shí)有效資料。 加強(qiáng)對護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控檢查工作。定期檢查，保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，加強(qiáng)檢查力度，嚴(yán)把三關(guān)：病房護(hù)士把好自我書寫質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長、主 班護(hù)士把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長不定期對病歷進(jìn)行抽查，對危重、疑難患者的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時修改?？傊?，護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來越重要，防止護(hù)理記錄缺陷發(fā)生是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，有賴于醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的重視和護(hù)士群體防范意識的增強(qiáng)，通過規(guī)范書寫不僅可使護(hù)理記錄缺陷得到有效的控制，而且護(hù)理記錄的質(zhì)量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對護(hù)理學(xué)科正面與負(fù)面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。 第三篇：護(hù)理記錄存在的問題及對策護(hù)理記錄存在的問題及對策 護(hù)理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要 組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。 2024 年 9 月起實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》后， 第 10 頁 共 18 頁 我院對護(hù)理記錄書寫進(jìn)行了改進(jìn)并應(yīng)用于臨床，經(jīng)多次質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施記錄中存在著一系列的問題，針對存在的問題我們采取了相應(yīng)的對策，取得了良好的效果。 存在的問題 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性記錄少。而目前，護(hù)理記錄沒有全國統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)，沒有確定護(hù)理記錄的頻率，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時 的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程。 護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對一位出血病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生，而沒有記錄采取了何種護(hù)理措施以達(dá)到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。又如：對于剛下手術(shù)的病人，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平 穩(wěn)，安返病房，就不應(yīng)為病房護(hù)士記錄，因?yàn)椴》孔o(hù)士并未參與手術(shù)，而病房護(hù)士對手術(shù)名稱、麻醉方式、病人回病房時間、麻醉清醒時間、傷口引流情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。 第 11 頁 共 18 頁 部分護(hù)士隨時記錄的意識不強(qiáng)，臨時性護(hù)理記錄不全，部分護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如一位肝硬化病人，在病情穩(wěn)定一周后的某天夜里出現(xiàn)睡眠欠佳，煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班