臨床護理文書書寫制度(編輯修改稿)
2024-11-04 17:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 全過程。體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。護理文書書寫的書寫方式要體現(xiàn)和適應主責任制的護理工作模式。明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責。1健全臨床護理文書書寫和管理制度。1在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。二、護理文書書寫的基本要求護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表速準確`、語句通順、標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應當畫雙線在錯別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。護理文書應由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認，實習期或試用期護士書寫的護理記錄單，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄單中注明起始時間。實施特殊護理記錄前，必要時簽署患者知情同意書。因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。第五篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核查表、護理記錄單。護理文書均可以采用表格式。二、護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執(zhí)行者須簽全名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學生（未注冊護士）。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。（二）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。（三）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。（四）手術(shù)護理記錄單。手術(shù)護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護士簽名。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。（六）護理記錄。護理記錄適用于所有病重、病?；颊撸约岸?、三級護理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應的客觀指標者；各?？朴刑厥庖笳撸挥凶詺A向的患者；有行為異常
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1