護理記錄書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2025-09-01 07:16 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 心電監(jiān)護示：心率 86 次 /分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶 。”長囑輸液已結(jié)束，于 3L/min吸氧中。遵醫(yī) 囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往 輸血護理記錄 ? 記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時間應(yīng)予記錄。 ? 樣例 ? 患者查血示： RBC Hb 85 醫(yī)囑給予輸“ o”型紅細胞 200ml，輸血前測體溫 ℃ ，由護士王洽與朱新核對無誤后于三時二十分輸入， 15滴 /分， 30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為 50滴 /分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。 病情觀察的記錄 ? 護士每天都要反復(fù)進行同一項護理操作，要對患者病情進行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護理項目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時記錄。 病情觀察的記錄 例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護士在對病人病情進行觀察時，
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