護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范(編輯修改稿)
2024-09-01 07:16 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 心電監(jiān)護(hù)示：心率 86 次 /分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶 ?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于 3L/min吸氧中。遵醫(yī) 囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 輸血護(hù)理記錄 ? 記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽(yáng)性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無(wú)異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。 ? 樣例 ? 患者查血示： RBC Hb 85 醫(yī)囑給予輸“ o”型紅細(xì)胞 200ml，輸血前測(cè)體溫 ℃ ，由護(hù)士王洽與朱新核對(duì)無(wú)誤后于三時(shí)二十分輸入， 15滴 /分， 30分鐘后患者自訴無(wú)不適，調(diào)滴數(shù)為 50滴 /分，于五時(shí)輸血完畢，患者無(wú)特殊不適。 病情觀察的記錄 ? 護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。 病情觀察的記錄 例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，
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