【文章內(nèi)容簡介】 完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2．文字書寫清晰、簡練、無錯別字。3．記錄及時、不得涂改（發(fā)現(xiàn)記錄錯誤時，在錯字上劃雙線并簽名）。4．數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。5．依時間順序書寫（應(yīng)為實際給藥、治療及護理的時間）。6．時間的限制也就是必須在6小時內(nèi)據(jù)實完成。危重患者護理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。（二）書寫的內(nèi)容及格式書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準確，突出護理內(nèi)容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。1．用藍黑墨水筆填寫眉欄各項。2．生命體征記錄：詳細記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體，記錄頻次應(yīng)根據(jù)患者病情變化而定。3．病情記錄內(nèi)容：患者或家屬主訴（不適、感覺），護理人員所觀察到病情變化、臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及實驗室報告等。根據(jù)相應(yīng)的?？谱o理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。手術(shù)患者應(yīng)重點記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應(yīng)詳細描述病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)補全記錄。（三）記錄的頻次首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒必要每15～30分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們?nèi)詰?yīng)該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當?shù)难娱L。（四）危重患者護理記錄單質(zhì)量標準與質(zhì)量控制首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)該及時、準確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時地記錄。護士長如何對危重患者護理記錄單進行質(zhì)量控制？護士長應(yīng)在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及責任護士工作完成情況。而且每日檢查護理記錄的質(zhì)量，如果發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)該及時指導(dǎo)責任護士進行修正。但是，護士長的檢查和指導(dǎo)不要記錄在責任護士書寫的護理記錄中，而應(yīng)該書寫在護理質(zhì)量檢查的記錄中。（五）危重患者出入量的記錄危重患者實入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。有些特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進行記錄。實入量的記錄方法：先記錄時間、再將實入量縮寫為組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”。如何進行液體出入量的匯總記錄？首先，液體出入量日間小結(jié)在換筆前小結(jié)，每24小時進行總結(jié)，如不足24小時應(yīng)寫實際小時數(shù)，也是在換筆前總結(jié)。（六）危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進行監(jiān)測記錄。醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次，我們就應(yīng)該多長時間記錄一次。對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。（七）護理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗的結(jié)果一般的情況下，理化檢驗如果不是陽性的結(jié)果，就不可以在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結(jié)果與護理措施和護理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。（八）搶救的護理記錄內(nèi)容首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；第二，搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該記錄；第四，補寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。（九）書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項第一：要注意特護記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二：一切治療、搶救、護理措施均應(yīng)按時間順序記錄；第三：允許6 小時內(nèi)補寫搶救記錄；第四：死亡時間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況；第五：死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致性。一般護理記錄單一、書寫的方法及具體要求（一）所有住院病人均要建立護理記錄單（一般或危重）。（二）護理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護士書寫并簽全名，無證人員不能單獨書寫或名，見習(xí)護士、無證人員書寫的護理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。（三）時間的書寫：應(yīng)是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖后，要事實求是，一天內(nèi)只寫一次日期即可，其它只寫具體時間。（四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個字，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個字的空隙。（五）統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護理記錄單上不能出現(xiàn)深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。應(yīng)當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。（六）護理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。（七）記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每天至少記錄一次，二級護理至少三天記錄一次，三級護理每周至少記錄一次。（八）護理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統(tǒng)一規(guī)定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫(yī)療一致。（九）在護理記錄單頁數(shù)排序方面，危重與護理記錄單互轉(zhuǎn)時應(yīng)該連續(xù)編排，不需要重新再編頁數(shù)。（十）首次病程、每頁病程及出院記錄護士長要在24小時檢查審閱并簽名。（十一）數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。二、記錄的內(nèi)容首次護理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄,要求在患者入院后4小時內(nèi)完成。首次護理記錄的內(nèi)容包括：入院時間、入院方式、診斷；主訴不適癥狀；簡要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過去史；生命體征；護理查體獲得的陽性體征；生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；護理級別；醫(yī)囑飲食要求；治療、護理措施實施情況及效果；重要的告知項目、效果。首次護理記錄規(guī)范樣例 1 5:30患者 男 40歲 于下午15：30平車推入病房，診斷冠心病。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，講解應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解。首次護理記錄規(guī)范樣例 2 9:00孕婦，32歲，于9：00由家屬陪伴步入病房，診斷足月待產(chǎn)，自訴：腹下墜不適半天。查體溫：℃ 脈搏：80次/分 呼吸：20次/分 血壓：90/60mmHg 腹圍110厘米，見神志清，精神好，面色微黃，舌淡、苔薄白、脈滑，預(yù)產(chǎn)期2009年5月7日，現(xiàn)有不規(guī)律宮縮，入院后給予Ⅱ級護理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左側(cè)臥位，一日兩次，每次半小時。指導(dǎo)孕婦每天用溫水擦洗乳頭，并教會自數(shù)胎動的方法，入科宣教已做，講解母乳喂養(yǎng)的有關(guān)知識，孕婦表示了解。首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史首次記錄中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然