護(hù)理記錄書(shū)寫制度(編輯修改稿)
2025-10-17 17:13 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 大等圓3mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，雙側(cè)鼻腔均有紗條填塞無(wú)滲血、滲液，未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級(jí)護(hù)理，術(shù)后6小時(shí)普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢替安，盈源輸液治療及記錄24小時(shí)出入量和每小時(shí)尿量，已向患者及家屬說(shuō)明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第三天，醫(yī)生將雙側(cè)鼻腔紗條拔除，有少量腦脊液滲出，醫(yī)生在局麻下為患者留置腰大池引流管，過(guò)程順利，局部穿刺點(diǎn)敷料干凈無(wú)滲血滲液，引流管通暢，引流液為無(wú)色透明腦脊液，量約200mL。，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第五天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無(wú)色透明腦脊液，量約500mL，患者主訴頭痛、惡心，通知醫(yī)生，醫(yī)生將引流袋高度降至25cm,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察病情變化。，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第六天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無(wú)色透明腦脊液，量約200mL，患者未訴頭痛等不適，測(cè)體溫36℃.，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第八天，醫(yī)生將腰大池引流管拔除，過(guò)程順利，局部穿刺點(diǎn)敷料干凈，無(wú)滲血滲液，患者可在床旁自行走動(dòng)15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解。護(hù)理記錄3：，男性，49歲，兩個(gè)月前在體檢時(shí)做頭CT示“橋腦小腦角占位”，為進(jìn)一步診治于2011年x月x日來(lái)我院門診就診，以“橋腦小腦角占位”步行收入我科。入院后患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，測(cè)血壓140/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級(jí)護(hù)理，普食。既往體健，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，自服藥物不詳，現(xiàn)血壓控制在110—120/80mmHg之間，有乙肝病史，未治愈，否認(rèn)糖尿病、心臟病、腎病和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白?！伴_(kāi)顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教及注意事項(xiàng)，說(shuō)明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解?！伴_(kāi)顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后于17點(diǎn)平車安返病房，患者全麻已醒，意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，測(cè)血壓140/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，頭部傷口敷料干凈無(wú)滲血，保留胃管通暢，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300mL,未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級(jí)護(hù)理，術(shù)后6小時(shí)普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療及記錄24小時(shí)出入量和每小時(shí)尿量，已向患者及家屬說(shuō)明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。，能正確回答問(wèn)題，今日為術(shù)后第三天，測(cè)體溫39℃，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予來(lái)比林一支小壺入，并協(xié)助患者飲水200mL。醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過(guò)程順利，可見(jiàn)淡血性混濁腦脊液流出，量約20ml，測(cè)得顱內(nèi)壓力260mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥6小時(shí)，患者未訴特殊不適。，能正確回答問(wèn)題，今日為術(shù)后第五天，測(cè)體溫38℃，血生化結(jié)果回報(bào)：鈉126mmol/L,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入高滲鹽補(bǔ)液治療，并給予持續(xù)冰袋物理降溫。，能正確回答問(wèn)題，今日為術(shù)后第九天，測(cè)體溫37℃，遵醫(yī)囑將胃管拔除，患者可自行飲水150ml，血生化結(jié)果回報(bào)：鈉136mmol/L，未訴頭暈頭疼等不適。，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第十二天，頭部傷口敷料干凈，無(wú)滲血滲液，患者可在床旁自行走動(dòng)15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解。護(hù)理記錄41..患者，女性，27歲，主因半年前出現(xiàn)視力逐漸下降，伴停經(jīng)7個(gè)月，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做頭CT示“鞍區(qū)占位性病變”。隨即就診于天壇醫(yī)院住院治療，并行“開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示垂體腺瘤。術(shù)后即出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)給予靜脈和口服補(bǔ)鈉對(duì)癥治療。兩周前感雙眼視力明顯下降，并伴有多飲多尿，復(fù)查頭MRI示“垂體瘤復(fù)發(fā)可能性大”，為進(jìn)一步手術(shù)治療于今日來(lái)我院門診以“垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”步行收入我科。入院后患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，測(cè)血壓120/70mmhg,主訴雙眼視力下降，僅存光感，伴全身乏力，未訴其他不適。遵醫(yī)囑給予神外二級(jí)護(hù)理，普食。既往體健，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白?！伴_(kāi)顱垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說(shuō)明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢xx皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解?！伴_(kāi)顱垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后安返ICU繼續(xù)治療。，今日為術(shù)后第十一天，患者意識(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動(dòng)，左側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)瞳孔3mm，光反應(yīng)遲
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