重癥患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)(編輯修改稿)
2024-10-17 19:36 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 腎臟病、肝硬化腹水等疾病時(shí)，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。因此護(hù)士必須及時(shí)準(zhǔn)確地做好這項(xiàng)工作。記錄內(nèi)容與要求：（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測(cè)定容量。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，米飯一碗50g等。（2）每日排出量：包括糞便和尿量。對(duì)尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計(jì)總量。此外對(duì)其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。記錄方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護(hù)士按規(guī)定時(shí)間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)在體溫單的專欄內(nèi)。132第四篇：規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單通過(guò)護(hù)理文件規(guī)范書(shū)寫(xiě)文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護(hù)理人員就當(dāng)前手術(shù)護(hù)理記錄單中存在的一些常見(jiàn)問(wèn)題和書(shū)寫(xiě)通病，展開(kāi)討論。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問(wèn)題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書(shū)寫(xiě)方案。一、常見(jiàn)問(wèn)題：格式錯(cuò)誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)格式錯(cuò)誤的主要問(wèn)題之一。記錄差池：一些手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時(shí)間等，常常與實(shí)際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護(hù)理活動(dòng)尚不能在手術(shù)護(hù)理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。法律意識(shí)淡薄：由于護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件所起到的法律作用及其書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)謹(jǐn)性尚且概念模糊，對(duì)于法律的“舉證”意識(shí)還沒(méi)能夠很好的認(rèn)識(shí)，而不能真正起到確切的法律寫(xiě)實(shí)效果。二、整改措施：規(guī)范書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫(xiě)。要求字跡工整、清晰，無(wú)涂改、錯(cuò)別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書(shū)寫(xiě)，打鉤者：位置確定為被選文字第一個(gè)字的左上角；認(rèn)真填寫(xiě)紙張頁(yè)碼，保持其整潔、完好。無(wú)污漬，缺、漏項(xiàng)…若有個(gè)別文字寫(xiě)錯(cuò)現(xiàn)象，只允許在寫(xiě)錯(cuò)的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致準(zhǔn)確填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單。根據(jù)實(shí)際施行手術(shù)部位的名稱、時(shí)間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書(shū)中、術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，與麻醉記錄單仔細(xì)核對(duì)，以確保手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致。在護(hù)理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標(biāo)準(zhǔn)，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要地描述整個(gè)醫(yī)療事件。健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵對(duì)于一些如；對(duì)病人肢體雪運(yùn)阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。遵照慣常思維，常常是護(hù)理記錄過(guò)程中易被忽略的細(xì)節(jié)，更談不上詳細(xì)的觀察與記錄，而不能真實(shí)客觀地反映出整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理實(shí)效。鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評(píng)估了手術(shù)患者的身心狀況與護(hù)理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)；制定了詳細(xì)的電動(dòng)自血帶術(shù)中使用注意事項(xiàng)與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個(gè)輸血過(guò)程的觀察描述；從而達(dá)到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個(gè)手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。強(qiáng)調(diào)“舉證”意識(shí)，加強(qiáng)法律觀念1）強(qiáng)化法制觀念，經(jīng)常進(jìn)行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)。2）提高認(rèn)識(shí)“證據(jù)”意識(shí)，強(qiáng)調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學(xué)滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1