重癥患者護理記錄單書寫注意事項(編輯修改稿)
2024-10-17 19:36 本頁面
【文章內容簡介】 腎臟病、肝硬化腹水等疾病時，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協助診斷、決定治療方案的重要依據。因此護士必須及時準確地做好這項工作。記錄內容與要求：（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準確，病人飲水容器應固定，并測定容量。固體食物應記錄其單位數目，如饅頭兩個，米飯一碗50g等。（2）每日排出量：包括糞便和尿量。對尿失禁的病人，應給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計總量。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應作為排出量加以測量和記錄。記錄方法：嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護士按規(guī)定時間（07:00）總結24h的出入液量并用藍鋼筆填寫在體溫單的專欄內。132第四篇：規(guī)范書寫手術護理記錄單規(guī)范書寫手術護理記錄單通過護理文件規(guī)范書寫文件的學習，手術室全體護理人員就當前手術護理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。詳細分析了手術室護理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據其客觀原因進行整改，制定出較為合理的書寫方案。一、常見問題：格式錯誤：在目前存檔的護理病歷中，居中，涂改，缺、漏項，仍然是現在導致書寫格式錯誤的主要問題之一。記錄差池：一些手術護理記錄單上的手術名稱、部位、時間等，常常與實際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內容不一致。內容缺失：如傳統(tǒng)的手術護理記錄模式，有許多術中特殊的診療措施與護理活動尚不能在手術護理記錄單上得以完整的體現。法律意識淡?。河捎谧o理人員對護理文件所起到的法律作用及其書寫的嚴謹性尚且概念模糊，對于法律的“舉證”意識還沒能夠很好的認識，而不能真正起到確切的法律寫實效果。二、整改措施：規(guī)范書寫格式統(tǒng)一制定的手術護理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術護理記錄單一律用藍黑墨水的鋼筆填寫。要求字跡工整、清晰，無涂改、錯別字現象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個字的左上角；認真填寫紙張頁碼，保持其整潔、完好。無污漬，缺、漏項…若有個別文字寫錯現象，只允許在寫錯的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……真實準確，醫(yī)護一致準確填寫手術護理記錄單。根據實際施行手術部位的名稱、時間、方式…等，分別與手術醫(yī)生在術前、書中、術后認真進行核實，與麻醉記錄單仔細核對，以確保手術護理記錄內容的真實準確，醫(yī)護一致。在護理記錄中，始終注意內容確切、數據正確、單位標準，并使用醫(yī)學術語進行簡明扼要地描述整個醫(yī)療事件。健全內容，提高內涵對于一些如；對病人肢體雪運阻斷、術中血液制品的輸入等較重要的診療操作。遵照慣常思維，常常是護理記錄過程中易被忽略的細節(jié)，更談不上詳細的觀察與記錄，而不能真實客觀地反映出整個手術過程中的護理實效。鑒于此類現象，我們重新評估了手術患者的身心狀況與護理需求，審核了現有外在條件及所能達到的護理目標；制定了詳細的電動自血帶術中使用注意事項與觀察記錄方法，精確了術后帶回病房的血液制品的質、量，規(guī)定了整個輸血過程的觀察描述；從而達到記錄完整、內容健全，提高整個手術護理記錄單的質量內涵。強調“舉證”意識，加強法律觀念1）強化法制觀念，經常進行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現成事例，灌輸法律知識與自我保護意識。2）提高認識“證據”意識，強調植入性材料的合格證、條形碼，手術器械、敷料包的化學滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡
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