【文章內(nèi)容簡介】 ，詳見醫(yī)囑單，今日補液給予保肝，營養(yǎng)，保護胃粘膜，止吐治療，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應(yīng)及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，輸液時避免過度活動輸液肢體。2 骨髓抑制。3 胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。4 告知患者膀胱灌注后更換體位的注意事項及重要性。已囑患者多飲水，多食高營養(yǎng)易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐?，F(xiàn)輸液已完，無不良反應(yīng)，患者暫無不適主訴。卡鉑今日遵醫(yī)囑給予患者行卡鉑方案化療，化療前用藥已執(zhí)行，詳見醫(yī)囑單，今日補液給予保肝，保護胃粘膜，止吐治療，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應(yīng)及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，輸液時避免過度活動輸液肢體。2 骨髓抑制。3 神經(jīng)毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給藥后710天后戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水腎毒性。4 可逆性急性咽喉感覺障礙，不得飲用或進食冰涼飲食，避免癥狀加重出現(xiàn)誤吸和嗆咳。5 胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食高營養(yǎng)易消化的清淡飲食，保持口腔清潔，少食多餐，現(xiàn)輸液順利，已完，患者暫無惡心嘔吐等不適主訴。第二篇：護理記錄單書寫內(nèi)容及要求護理記錄單書寫內(nèi)容及要求護理記錄單（一般）一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)的記錄。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘，一般護理記錄日夜間均使用藍墨水筆書寫，簽全名。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。(5)護理記錄要體現(xiàn)?？苽€性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應(yīng)及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應(yīng)在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。頁碼不延續(xù)。（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。危重癥患者護理記錄危重癥患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。書寫要求：(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(2)護理記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護理記錄內(nèi)容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護士全名。(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。(4)病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點?；颊卟∏椤⑸w征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應(yīng)記錄完整、及時、準確、有連續(xù)性。(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護理新四版常規(guī)版。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內(nèi)（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因；剩余量需繼續(xù)使用，補記到下一班入量欄內(nèi)。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示一直線》宣布死亡》尸體護理》死亡小結(jié)。第三篇：護理記錄單的書寫要求及內(nèi)容護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量、學術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護理記錄的質(zhì)量不保證。下面筆者就有關(guān)護理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。護理記錄書寫的意義護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內(nèi)涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫(yī)護患關(guān)系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質(zhì)量。護理記錄書寫的內(nèi)容 入院評估表 患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準確、實事求是，首頁應(yīng)當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。 護理記錄單（PIO）PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。Pproblem（問題），Iintervention（措施），Ooute（結(jié)果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調(diào)把護理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認真如實地記錄。