【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。應(yīng)突出陽(yáng)性體征及對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的陰性資料。(八)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。(十)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明，按以下順序排列：(1)主要疾?。褐竾?yán)重影響患者生命及勞動(dòng)力或造成患者最大痛苦而就醫(yī)，是做為主要治療對(duì)象的疾病。(2)并發(fā)癥：包括與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病原理方面與主要疾病有密切關(guān)系的疾病。(3)伴發(fā)癥：指與主要疾病同時(shí)存在，但又無(wú)明顯關(guān)系的疾病。初步診斷緊接寫在右下角部位。(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。三、再次或多次入院記錄：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)書寫再次或多次人院記錄。書寫要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次人院的現(xiàn)病史。四、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。五、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。病程記錄書寫要求病程記錄是對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。會(huì)診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁(yè)書寫。一、首次病程記錄(一)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。(二)應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，注明書寫日期和時(shí)刻。具體內(nèi)容另起一行書寫。(三)內(nèi)容包括：患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。病例特點(diǎn)：主要病史；陽(yáng)性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計(jì)劃。急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過(guò)、措施、效果、上級(jí)醫(yī)師診療意見(jiàn)以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。二、日常病程記錄的書寫要求及內(nèi)容日常的病程記錄是病人住院期間病情變化及診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。(一)書寫要求由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看患者的情況記錄。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。書寫病程記錄時(shí)，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名。(二)日常病程記錄書寫內(nèi)容重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充。輔助檢查結(jié)果的臨床床意義。各種器械檢查(如x線、B超、CT、MR、病理等)應(yīng)及時(shí)注明檢查號(hào)碼。診斷的確定、修改或補(bǔ)充依據(jù)。記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。會(huì)診或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及家屬意見(jiàn)。反映三級(jí)查房情況(實(shí)無(wú)三級(jí)職務(wù)安排應(yīng)有二級(jí)查房)；必須寫出查房的上級(jí)醫(yī)師全名，確切、詳細(xì)記錄病情分析意見(jiàn)，以明確責(zé)任。危重病人的搶救經(jīng)過(guò)，與家屬談話要點(diǎn)，必要時(shí)請(qǐng)家屬或單位簽字。經(jīng)搶救無(wú)效死亡者應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因和參加搶救人員等。疑難病例的討論意見(jiàn)。1病情復(fù)雜而住院時(shí)間較長(zhǎng)者，每月應(yīng)寫階段小結(jié)。1法定傳染病的疫情報(bào)告。病程中其他記錄，如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、術(shù)后記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、疑難病例討論記錄、死亡病例討論的記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、特殊檢查、特殊治療同意書等內(nèi)容詳見(jiàn)有關(guān)項(xiàng)目。三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分折及下一步診療意見(jiàn)的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與頻率(次數(shù))按照衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作制度》的“查房制度”執(zhí)行。四、疑難病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持；召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。病例討論應(yīng)盡早進(jìn)行。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加入員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。五、交(接)班記錄在患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。(一)交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。(二)交(接)班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(三)交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。(四)交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)實(shí)施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問(wèn)題，今后診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)。(五)接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再次重點(diǎn)詢問(wèn)病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)。著重書寫今后診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。六、轉(zhuǎn)科記錄患者在住院期間