【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 出，尿管在位通暢，尿液清亮。℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。協(xié)助產(chǎn)婦更換臥位及母乳喂養(yǎng)，告知產(chǎn)婦及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，產(chǎn)婦及家屬表示了解。三、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容由何科轉(zhuǎn)入、入院方式、診斷、來(lái)時(shí)帶液體情況、余量、患者自訴、醫(yī)囑處理情況、。與首次相似轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例1 13:15于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無(wú)力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例 2 14：00病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫， ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。四、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 13:30五、出院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：預(yù)約出院，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。出院護(hù)理記錄樣例 10:00 產(chǎn)婦XXX 足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中產(chǎn)一女嬰，嬰兒發(fā)育好，哭聲洪亮，術(shù)后切口置1公斤鹽袋加壓止血6小時(shí)，留置尿管4小時(shí)，會(huì)陰護(hù)理一日兩次，惡露量每日約30毫升。指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生，合理飲食，掌握母乳喂養(yǎng)有關(guān)技巧。今日出院，指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。術(shù)后三年避孕，術(shù)后42天來(lái)院復(fù)查，產(chǎn)婦表示了解。六、需要明確的問(wèn)題(一)患者自述的記錄。患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?，口頭語(yǔ)或者俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào)。但是如果記錄的確為患者自述語(yǔ)言，則應(yīng)加上引號(hào)。（二）病情的觀察和記錄護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。（三）連續(xù)的護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。（四）護(hù)理措施記錄。sp。護(hù)理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3個(gè)方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。（五）效果記錄效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（六）健康教育記錄對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；（七）轉(zhuǎn)床的記錄因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。（八）請(qǐng)假的記錄病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說(shuō)明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時(shí)返回。（九）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫。如：患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）?；颊卟∏橹饾u穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。（十）醫(yī)囑的記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來(lái)。醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說(shuō)，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。（十一）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。（十二）異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并記錄。三）基礎(chǔ)護(hù)理方面 患者的飲食、睡眠、排泄、皮膚黏膜及出入量的異常改變，以及采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。（十四）?？谱o(hù)理方面導(dǎo)尿、灌腸、吸痰、引流管、氣管切開術(shù)后護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理和嬰兒臍帶護(hù)理等各?？频淖o(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。七、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問(wèn)病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。（二）主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異常”，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問(wèn)患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量，摸棱兩可的語(yǔ)言，沒有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼