【文章內(nèi)容簡介】 每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。新入院病人應(yīng)記錄入院的主要原因和時間、簡要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。對于手術(shù)當日、病情較重、病情處于變化階段、體溫、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、簡單扼要，體現(xiàn)?？谱o理及專科疾病的特點。，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。，與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。2記錄中存在的問題，缺乏思考，受功能制護理模式的影響，機械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動狀態(tài)。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對較少，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容記錄。這主要是部分護士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務(wù)，憑著學(xué)校里學(xué)的知識已不能適應(yīng)當代護理工作的學(xué)要，在處理病人時，不知如何進行主動護理，缺乏應(yīng)急能力，這類護士即使認真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。，語句不通，標點不符合標準。，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實，對護理記錄單書寫敷衍了事，重點不突出，不能體現(xiàn)護理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。，記錄時間與病情發(fā)生時間相一致，忽略了護士只有做完某項操作或治療后才能作記錄的時間差。3體會，《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，最高人民法院進行了相關(guān)司法解釋，明確了一般護理記錄單作為法庭證據(jù)的重要地位，從而強化了護理記錄工作的法律作用，激發(fā)了護士的責(zé)任心。，護士給病人進行正確的、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，沒有一定的理論基礎(chǔ)是不能解決病人存在的問題的，一般護理記錄單的應(yīng)用，促使護士加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，博覽醫(yī)學(xué)書籍，提高理論水平。，病人從入院到出院，點點滴滴都有護士關(guān)心，指導(dǎo)并形成記錄，使護理工作逐步系統(tǒng)化，連續(xù)化，給醫(yī)療糾紛提供了有力的依據(jù)。，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，常規(guī)治療、護理完成后，責(zé)任護士即去關(guān)心自己所管的病人，幫助病人解決存在的問題，視病人如親人，真正體現(xiàn)了人性化服務(wù)，使用一般護理記錄單后，護士與病人交流的機會多了，病人滿足度從原來的90%提高到98%。4對策①加強護理人員的法制觀念教育。②強化教育，提高素質(zhì)，利用護理查房，業(yè)務(wù)講課等不定期考核方式進行強化教育，不斷拓寬護理知識。③二級把關(guān)，與經(jīng)濟掛鉤，充分發(fā)揮二級護理質(zhì)控效力，進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，尤其要抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。護理部質(zhì)控組每月抽查1次，將檢查結(jié)果在護士長例會上公布，并與經(jīng)濟掛鉤，獎罰分明。護理記錄單的書寫一．體溫單1． 體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院號（病案號），日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。2． 體溫曲線的繪制要求（1）所測體溫用藍色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“x”,肛溫“O”。相鄰兩次體溫用藍線相連。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。（2）物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。（1）脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。（2）心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。（3）患者因某種原因未測量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。（4）體溫和脈搏如在體溫單同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。4．填寫日期攔時，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、只填日，如在6天當中遇到新的月份或開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。5．住院天數(shù)以阿拉伯數(shù)字“3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。6．手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯數(shù)“3…”表示，依次填寫至14日止。若在14日內(nèi)進行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當日填寫Ⅱ—0，然后依次填寫到14日為止?！?2176。C之間的相應(yīng)攔目內(nèi)，用藍黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時間。記錄入院、死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。8．呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在響應(yīng)的攔目內(nèi)上下交錯記錄。9．大便次數(shù)應(yīng)當每24小時記錄一次前一日的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出。1/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。10．體重：患者入院時，護士應(yīng)當測量患者體重并記錄在體溫單相應(yīng)欄目內(nèi)。：患者入院時，護士應(yīng)當測量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。護理記錄單1． 護理記錄單格式分為兩種，即護理記錄單（一）和護理記錄單（二）。各醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)各?？铺攸c、患者的狀況和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式，適當增加或減少觀察項目。2． 一般患者護理記錄和危重患者護理記錄均可選用護理記錄單（—）和護理記錄單（二）格式。我科主要使用護理記錄單（—）。3． 危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。4． 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。5． 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)的專科的護理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、