【正文】 態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果。3． 危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病危”或“病重”的患者。9．大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次前一日的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出。4．填寫日期攔時(shí)，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。，病人從入院到出院，點(diǎn)點(diǎn)滴滴都有護(hù)士關(guān)心，指導(dǎo)并形成記錄，使護(hù)理工作逐步系統(tǒng)化，連續(xù)化，給醫(yī)療糾紛提供了有力的依據(jù)。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對較少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容記錄。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。第五篇：一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范1一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。一般病人護(hù)理記錄單記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據(jù)病情提出預(yù)防控制措施并進(jìn)行效果評價(jià)、特殊用藥及用藥后反應(yīng)（對護(hù)理措施落實(shí)情況、效果評價(jià)）。強(qiáng)調(diào)“舉證”意識，加強(qiáng)法律觀念1）強(qiáng)化法制觀念，經(jīng)常進(jìn)行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識與自我保護(hù)意識。二、整改措施：規(guī)范書寫格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫。２，因搶救危急患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)簽全名，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，由注冊護(hù)士審查后簽名。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況。７，特殊檢查。１０，護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊護(hù)士審查并簽名。（２）輸液和輸血 準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體，藥物名稱和血液輸入量。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。護(hù)理記錄的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作，護(hù)理記錄是具有法律效力的，在很多醫(yī)療糾紛時(shí)是非常重要的法律文件，寫好護(hù)理記錄也是護(hù)士自己保護(hù)自己非常重要的一個(gè)方面。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級護(hù)理每周至少記錄二次，二級，三級護(hù)理每周記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時(shí)內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，通知醫(yī)生時(shí)間，入院介紹已做。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對患者實(shí)施的護(hù)理。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書寫方案。根據(jù)實(shí)際施行手術(shù)部位的名稱、時(shí)間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書中、術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，與麻醉記錄單仔細(xì)核對，以確保手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致。效果：規(guī)范統(tǒng)一書寫手術(shù)護(hù)理記錄，不但提高了手術(shù)護(hù)理記錄單的合格率，完善了護(hù)理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強(qiáng)化了自我保護(hù)意識，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護(hù)理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨(dú)精神，從不同層面上逐步提高了護(hù)理記錄的質(zhì)量內(nèi)涵。由當(dāng)班護(hù)士在入院時(shí)間首次記錄，并在入院當(dāng)天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時(shí)記錄。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，特護(hù)患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。這主要是部分護(hù)士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務(wù)，憑著學(xué)校里學(xué)的知識已不能適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的學(xué)要，在處理病人時(shí)，不知如何進(jìn)行主動護(hù)理，缺乏應(yīng)急能力，這類護(hù)士即使認(rèn)真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。二級護(hù)理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。對于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時(shí)和回病房后的生命體征、清醒時(shí)間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項(xiàng)。，語句不通，標(biāo)點(diǎn)不符合標(biāo)準(zhǔn)。②強(qiáng)化教育，提高素質(zhì)，利用護(hù)理查房，業(yè)務(wù)講課等不定期考核方式進(jìn)行強(qiáng)化教育，不斷拓寬護(hù)理知識。（1）脈率以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日填寫Ⅱ—0，然后依次填寫到14日為止。：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。（4）體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄方式：在“T、P、R、BP”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：、P80、R1BP120/78。應(yīng)當(dāng)在最后一條簽名欄簽全名。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)并記錄。交接班要有詳細(xì)病情記錄。（3）交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。二、體溫單填畫要求 、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。③℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。（二）項(xiàng)目內(nèi)容： 、入量，單位為毫升（ml）。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措