護(hù)理記錄書寫(編輯修改稿)
2025-10-17 16:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 。醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過程順利，可見淡血性混濁腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力260mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥6小時，患者未訴特殊不適。，能正確回答問題，今日為術(shù)后第五天，測體溫38℃，血生化結(jié)果回報：鈉126mmol/L,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入高滲鹽補(bǔ)液治療，并給予持續(xù)冰袋物理降溫。，能正確回答問題，今日為術(shù)后第九天，測體溫37℃，遵醫(yī)囑將胃管拔除，患者可自行飲水150ml，血生化結(jié)果回報：鈉136mmol/L，未訴頭暈頭疼等不適。，語言流利，今日為術(shù)后第十二天，頭部傷口敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。護(hù)理記錄41..患者，女性，27歲，主因半年前出現(xiàn)視力逐漸下降，伴停經(jīng)7個月，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做頭CT示“鞍區(qū)占位性病變”。隨即就診于天壇醫(yī)院住院治療，并行“開顱腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示垂體腺瘤。術(shù)后即出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)給予靜脈和口服補(bǔ)鈉對癥治療。兩周前感雙眼視力明顯下降，并伴有多飲多尿，復(fù)查頭MRI示“垂體瘤復(fù)發(fā)可能性大”，為進(jìn)一步手術(shù)治療于今日來我院門診以“垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/70mmhg,主訴雙眼視力下降，僅存光感，伴全身乏力，未訴其他不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白?！伴_顱垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢xx皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。“開顱垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后安返ICU繼續(xù)治療。，今日為術(shù)后第十一天，患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動，左側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)瞳孔3mm，光反應(yīng)遲鈍，保留鼻腸管通暢，氣切處傷口敷料干凈無滲血。右腹股溝處深靜脈穿刺點無紅腫外滲，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300ml。遵醫(yī)囑給予神外一級護(hù)理，鼻飼安素200mlQ4h,持續(xù)心電監(jiān)測，靜脈輸入甘露醇，頭孢xx，盈源，林格等藥物降顱壓、抗炎治療。持續(xù)心電監(jiān)測示竇性心動過速，心率123次/分，血壓146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧飽和度96％，可經(jīng)氣切及口腔處吸出大量白色粘痰，量約10ml，并給予人工鼻接氣切持續(xù)低流量吸氧3l/分。予以防褥瘡氣墊，雙下肢足踝部及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)處皮膚均有大面積淤紫，患者右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力2級，已給予約束帶將左側(cè)肢體適當(dāng)加以約束。定時翻身拍背，并在骶尾部及雙側(cè)足跟予以減壓貼加以保護(hù)。，偶有躁動，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報示：Na 118mmol/L,K ,％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻飼入10％Nacl40ml Tid。，明顯躁動，保留鼻腸管通暢，以按時給予安素200ml鼻飼入，抬高床頭40度，鼻飼過程順利，無誤吸嗆咳等不適。，明顯躁動，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力3級，遵醫(yī)囑查血生化常規(guī)，結(jié)果回報示：Na 120mmol/L,K ,白蛋白29g/L,％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常規(guī)結(jié)果回報：血紅蛋白91g/L。，明顯躁動，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力3級，已給予約束帶將雙上肢肢體適當(dāng)加以約束。患者可經(jīng)口腔少量飲水，量約20ml，無誤吸嗆咳等不適。，明顯躁動，四肢活動良好，可自行經(jīng)口腔進(jìn)食少量軟質(zhì)食物，無誤吸嗆咳等不適。10患者意識清楚，能正確回答問題，醫(yī)生將氣管套管拔除，局部傷口無滲血滲液，患者未訴胸悶、憋氣等不適。，能正確回答問題，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報示：Na ,K ,患者仍感全身乏力，可在攙扶下在床旁活動，無特殊不適。，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，并指導(dǎo)家屬如何幫助患者進(jìn)行功能鍛煉，患者及家屬表示理解。第三篇：護(hù)理記錄書寫要求養(yǎng)老院老人護(hù)理記錄的主要內(nèi)容養(yǎng)老院護(hù)理員應(yīng)及時了解老人的健康或疾病狀況，這時就要給老人護(hù)理記錄，護(hù)理主要內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格的記錄。提供服務(wù)后的日常記錄。日常記錄主要內(nèi)容有：日期、床號、姓名、服務(wù)內(nèi)容等。養(yǎng)老院護(hù)理員在服務(wù)內(nèi)容包括代為購物、收發(fā)信件、房間環(huán)境的清潔、心理疏導(dǎo)、特殊情況的告知等。養(yǎng)老院護(hù)理員除應(yīng)有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個案護(hù)理記錄。（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容科區(qū)的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內(nèi)容及操作次數(shù)?？梢砸员砀竦男问?
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