【文章內(nèi)容簡介】 、左脛后A、左股A、右橈A、右足背A、右脛后A、右股A 顏色：正常、紫紺、蒼白、花斑 皮溫：暖、涼動脈搏動：、+、++、+++ 骨科膠體活動：自如、受限 末稍（皮瓣）血運：部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢顏色：紅潤、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白 皮溫：暖、涼 腫脹：、+、++、+++ 動脈搏動：觸及、未及 CRT：延長、正常 產(chǎn)科傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫 泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢 子官收縮情況：宮底：臍上臍上臍上臍平、臍下臍下臍下3 質(zhì)地：硬、中、軟 流血量：正常、異常 流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 肛門排氣：已、未 宮縮：有、無膝反射：存在、減弱、消失 水腫：、+、++、+++ 陰道流水性質(zhì)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 排尿情況：未解、已解、不暢 留臵導(dǎo)尿：通暢、不暢護(hù)理部 2011 年修訂產(chǎn)科護(hù)理記錄單書寫要求一、產(chǎn)前護(hù)理記錄：所有孕婦記錄要求：病危、病重、特別護(hù)理和嚴(yán)密觀察病情者；生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）胎心監(jiān)測，常規(guī)q4h，胎動tid，血壓根據(jù)醫(yī)囑（臨產(chǎn)者除外）有以下病情變化及時記錄①發(fā)熱（℃）②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴③用藥后不良反應(yīng)④有陰道流血、流液⑤情緒不穩(wěn)定⑥靜脈輸血⑦各種評估⑧擅自外出二、產(chǎn)后護(hù)理記錄：所有產(chǎn)婦記錄要求：平產(chǎn)后按護(hù)理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄Qlh6次。剖宮產(chǎn)按術(shù)后護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑，常規(guī)記錄 24 小時。生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）有以下病情變化及時記錄： ①發(fā)熱（體溫大于 ℃）② 陰道出血量異常 ③拔除導(dǎo)尿管后解尿情況 ④平產(chǎn)后小便自解情況 ⑤乳房脹痛 ⑥傷口出血等⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等 ⑧靜脈輸血三、新生兒護(hù)理記錄：所有在院新生兒記錄要求：每2小時記錄一次。有以下病情變化及時記錄：嘔吐、面色異常、發(fā)熱（大于 ℃）、皮膚出現(xiàn)膿包、呼吸異常、進(jìn)食異常。呼吸科護(hù)理記錄單書寫要求一、病重、病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮危?P10 模式，不能總結(jié)式記錄，有變化及時記錄，轉(zhuǎn)頁要寫級別護(hù)理及神志。二、管道記錄：、胸腔穿刺及胸管閉式引流管（單腔深靜脈管）的記錄 1）胸腔穿刺的術(shù)前、術(shù)后宣教）胸腔閉式引流管的記錄，包括臵管的深度，固定的情況，穿刺點及周圍皮膚情況，引流時是否通暢，引流液的性質(zhì)和量，夾閉后的觀察。深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點及周圍皮膚情況。各導(dǎo)管有異常情況應(yīng)及時記錄1）導(dǎo)管堵塞、回抽不暢（胸管無胸液，深靜脈管無回血）、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破裂漏水2）穿刺點有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液 3）穿刺點周圍皮膚皮疹，穿刺局部紅、腫脹（靜脈炎）4）拔除胸管及深靜脈管其他引流管的記錄l）胃管：記錄臵入長度，每次鼻飼的量及是否在胃內(nèi)2）導(dǎo)尿管：夾管訓(xùn)練記錄，異常尿液性質(zhì)的記錄，拔除導(dǎo)尿管要觀察解尿情況三、病情觀察意識、瞳孔改變，生命體征的變化病人主訴，用藥后效果評價一次1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度（級數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字），采取的醫(yī)療護(hù)理措施。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口等3）便秘（3天未解大便）：護(hù)理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。5）血便黑便、嘔血：測血壓脈搏，記錄出血量、顏色，觀察有無頭暈乏力，必要時觀察尿量等。6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸悶氣急：測呼吸，體現(xiàn)臥位病人癥狀：如水腫寫明部位及程度，輕（腳踩以下）中度（腳跟以上）重（小腿以上）。異常化驗，要有評價（用藥復(fù)查后記錄）1）白細(xì)胞≤10 9/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外外線病房消毒）2）血小板≤5010 9/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教 4）血鉀≤，觀察記錄肌力等飲食宣教 5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無水腫及飲食宣教 6）血糖過高或過低的觀察記錄及護(hù)理措施意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫明措施、匯報處理意見病人的心理，精神、情緒的改變，長期服抗精神病藥的要記錄，并寫明家屬陪客簽字更改護(hù)理級別，更改飲食、轉(zhuǎn)科更改飲食后觀察記錄一次進(jìn)食情況。特殊飲食要宣教并觀察記錄一次進(jìn)食情況。四、特殊用藥、治療及檢查化療：化療前健康宣教記錄?；煯?dāng)天記錄化療反應(yīng)、飲食、留臵針的靜脈情況有藥物不良反應(yīng)時應(yīng)記錄，使用利尿劑記錄尿量，調(diào)整用藥劑量時應(yīng)記錄（如多巴胺，可拉明等）輸血三步曲氣管鏡檢查的術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄胃腸鏡檢查，術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄（飲食、腹痛等）病情突然變化時做的檢查檢驗要記錄五、護(hù)理安全防跌倒宣教及記錄，壓瘡高危評估及記錄（周二）約束帶（寫明約束原因、部位、皮膚觀察、家屬宣教、解除約束時間老年病人、吞咽困難病人防窒息措施及家屬宣教的記錄六、?？萍膊∽o(hù)理要點（詳見?？谱o(hù)理常規(guī)）咯血病人應(yīng)有防大咯血措施的記錄。高熱病人給予藥物及護(hù)理措施，體溫監(jiān)測的記錄。慢性支氣管炎病人有桶狀胸的要記錄。肺癌病人有痰中帶血要記錄。消化內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求一．癥狀：1．疼痛：記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、疼痛的級數(shù)；給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評價。2．嘔吐：記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，如為嘔血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評價。：記錄大便的色、質(zhì)、量，如有便血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評價。4．排便異常：腹瀉者記錄排便的次數(shù)，色、質(zhì)、量；如連續(xù) 3天無大便者或排便困難者需記錄相應(yīng)的護(hù)理、治療措施及效果評價。5．黃疸：記錄黃疸的部位、程度及相應(yīng)的護(hù)理措施。二．病情觀察：1．消化道出血：每班評估出血情況直至正常（有無嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)），跟蹤記錄血紅蛋白情況。2．急性胰腺炎：每班評估腹痛、腹脹、腸鳴音、肛門排氣及大便情況直至正常，跟蹤記錄血尿淀粉酶及CT報告結(jié)果。3．肝硬化伴腹水：每日測量并記錄腹圍體重，每班記錄尿量，跟蹤記錄血清白蛋白隋況。4．炎癥性腸?。号疟惝惓＜皶r記錄。5．肝性腦病：每班評估神志、精神、情緒及行為情況，跟蹤記錄血氨檢驗結(jié)果。6．消化性潰瘍：出現(xiàn)腹痛、出血癥狀及時記錄。7．膽囊炎、膽石癥：出現(xiàn)腹痛癥狀及時記錄。（腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、疼痛的級數(shù)及放射的部位）8．腸梗阻：每班評估腸鳴音、肛門排氣、排便情況及腹部體征（有無腸蠕動波及胃腸形）至正常。跟蹤記錄X線檢查結(jié)果。9．阻塞性黃疸：每周三評估記錄黃疸的程度及有無消退，出現(xiàn)大小便顏色異常時及時記錄，跟蹤記錄血膽紅素及尿膽原情況。三．皮膚情況：1．黃疸2．皮疹、濕疹及瘀點瘀斑 3．皮膚黏膜蒼白青紫4．水腫：記錄水腫的部位、程度及護(hù)理措施，每周三評估一次，有加重和消退時及時記錄。：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評分及護(hù)理措施。壓瘡評分每周三記錄一次跟蹤皮膚情況。四．飲食：1．特殊飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。2．更改飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。五．特殊檢查：（記錄 3 班）1．介入治療：記錄穿刺處及敷料情況，尿液的色質(zhì)量，足背動脈搏動情況。：評估并記錄有無腹痛、便血、發(fā)熱等異常癥狀，記錄術(shù)后的血淀粉酶結(jié)果。：記錄3班穿刺處及敷料情況，每班記錄引流液的色質(zhì)量，有生命體征改變時及時記錄。六．檢查、治療：（記錄 1 班）1．放腹水：記錄穿刺處及敷料情況，放出腹水的色質(zhì)量，告知患者術(shù)后臥 床休息1小時。2．深靜脈臵管：記錄穿刺部位、敷料及固定情況。：記錄臵管深度及固定情況。4．胃腸鏡檢查及內(nèi)鏡下治療：記錄有無腹痛、便血，跟蹤記錄一次進(jìn)食情況。5．化療：評估并記錄化療當(dāng)日穿刺處情況，患者有無惡心、嘔吐及進(jìn)食情況。七．其他情況：1．轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出2．意外、突發(fā)事件：意外拔管、墜床、跌倒、有精神異常或自殺傾向者、擅自外出。腫瘤內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求一、病重，病?；颊撸皶r記錄，每班至少記錄一次。二、管道記錄：、深靜脈穿刺及帶管入院記錄 ①PICC穿刺記錄。②帶入PICC記錄(記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長度，外露長度，穿刺點及周圍皮膚情況，通暢情況）。③深靜脈穿刺或帶入記錄（記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長度，穿刺點及周圍皮膚情況，通暢情況） ①導(dǎo)管堵塞、脫出、破裂漏水、栓塞。②穿刺點有紅、腫、觸痛、分泌物、滲血、滲液。③穿刺點周圍皮膚皮疹。④肢體腫脹，紅腫，靜脈炎。3．深靜脈縫線脫落重新縫線。4．拔除PICC或深靜脈導(dǎo)管。5．深靜脈帶管出院記錄并患者簽字。6．其他引流管記錄：如胃管、胸腔引流管等①記錄導(dǎo)管臵入長度（尿管除外）②每班放液并記錄顏色、量，次日7 ：00的統(tǒng)計并記錄于體溫單（尿量無醫(yī)囑時不做統(tǒng)計）。未滿24小時時注明具體時數(shù)。③拔除引流管記錄，拔除尿管要觀察解尿情況，是否通暢，有無尿痛等。三、病情變化1．意識瞳孔改變。生命體征變化。（體溫≤39℃）2．病人主訴①疼痛：觀察疼痛的部位，程度（級數(shù)），采取的醫(yī)療護(hù)理措施及效果評價。②惡心嘔吐：觀察嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口、飲食宣教等。③咳嗽咳痰：觀察痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰方法。④便秘（3天未解大便）：跟蹤至排便，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)等。⑤腹瀉：觀察大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。⑥胸悶氣急：測呼吸、體現(xiàn)臥位。⑦血便黑便、嘔血：測血壓脈搏，觀察出血量，有無頭暈乏力，必要時觀察尿量。3．病人癥狀：用藥后記錄并評價用藥后效果，觀察藥物不良反應(yīng)（如止痛藥服用后有無惡心嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜等），使用利尿劑觀察尿量。4．異?；灒孩?白細(xì)胞≤10 9/L，觀察口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外線病房消毒）。② 血小板≤5010 9/L，觀察皮膚粘膜及其他部位出血情況及防出血宣教。③ 血色素≤80g/L，觀察有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教。④ 血鉀≤，觀察肌力等及飲食宣教。⑤ 白蛋白≤30g/L,觀察水腫及飲食宣教。⑥ 血糖過高或過低的觀察及宣教,評價（用藥復(fù)查后記錄）5．異常檢查結(jié)果：① 大量腹水：體現(xiàn)臥位，尿量，每周三測腹圍并記錄。② 骨轉(zhuǎn)移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情況觀察等。6．意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、靜脈炎、意外拔管，病人自殺、病人私自外出。7．病人的心理、精神、情緒的改變。8．更改護(hù)理級別，更改飲食，轉(zhuǎn)科，出院。四、特殊治療及檢查1．化療：化療前健康宣教記錄?；煯?dāng)天記錄（記錄化療反應(yīng)，飲食，留臵針的靜脈情況）。穿刺前宣教，放液色、質(zhì)、量，放液化療后健康教育及觀察（傷口敷料、化療反應(yīng)等）。3．輸血。（全血分三步曲寫）4．肝動脈插管化療，化療前宣教，化療后觀察（血壓脈搏，足背動脈搏動及皮膚溫度，傷口敷料，化療反應(yīng)等。）5．食道支架臵入，術(shù)前宣教及術(shù)后宣教及觀察（疼痛及進(jìn)食情況等）6．胃腸鏡檢查，檢查前宣教，檢查后觀察（飲食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后臥位及頭痛嘔吐的觀察。，穿刺前宣教，穿刺后傷口敷料等觀察。五、護(hù)理安全1．防跌倒宣教及記錄（周三）2．壓瘡高危評估及記錄（周三）3．約束帶。（寫明約束原因，約束部位，皮膚觀察，家屬簽字，解除約束時間）腎內(nèi)科護(hù)理記錄要求、“急”病情有變化者及時記錄。神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測到的）．特殊主訴（胸悶、咬嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評分有變化等）要記錄并有評價。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時及時記錄。管道周圍皮膚要描述。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異?；虿∏樽兓咝杓皶r記錄。、風(fēng)險事件：評估后各種風(fēng)險預(yù)案內(nèi)容需及時記錄。轉(zhuǎn)科小結(jié)。、壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創(chuàng)面描述、措施。血壓高低、體溫高低要記錄并及時評價。、血透病人護(hù)送至血透室要記錄、返回病室要記錄血壓。、危重病人每班必須體現(xiàn)護(hù)理級別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn)Q4H 的體溫。如遇換頁的第一行也必須全部體現(xiàn)。、要體現(xiàn)病人有無貧血、浮腫、乏力等。1有精神病者、情緒異常者要記錄。、腎盂腎炎要體現(xiàn)有無尿路刺激癥狀、有無腎區(qū)扣擊痛。、腹透病人要體現(xiàn)腹透管道情況、傷口情況、透析液色質(zhì)量、操作是否符合規(guī)范、入液出液流速是否正常。1動靜脈內(nèi)瘺要記錄聽診和觸診。1要體現(xiàn)肌力。內(nèi)分泌科護(hù)理記錄要求、“急”病情有變化者及時記錄。神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測到