【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 注射~！，術(shù)前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平穩(wěn)。并向其家屬交代這次手術(shù)的費(fèi)用。備皮，灌腸、等術(shù)前醫(yī)囑，均需記錄。另用一張記錄單寫(xiě)明交代事項(xiàng)，年、月、日并讓患者簽名。在護(hù)理記錄中也要記錄。術(shù)后患者返回病房，應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否有不適，準(zhǔn)確測(cè)量生命體征并記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺(jué)，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)并記錄。并在術(shù)前注意事項(xiàng)記錄單下面接著交代術(shù)后注意事項(xiàng)?；颊呋蚱浼覍俸灻?。、應(yīng)進(jìn)行勸阻，經(jīng)勸阻無(wú)效，應(yīng)在護(hù)理記錄單中有記錄，另用一張記錄單書(shū)讓患者書(shū)寫(xiě)離院原因，患者簽名。，不適時(shí)病人的主訴、及用藥劑量、囑咐患者注意事項(xiàng)應(yīng)有記錄、用藥后半小時(shí)須有記錄。14。告病?；颊?，應(yīng)半小時(shí)一次巡視，并在護(hù)理巡視單中簽名。根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)記錄各種病情變化情況，需要記錄出入量者，應(yīng)準(zhǔn)確的記錄出入量。交接班要有詳細(xì)病情記錄。由于交接不清，而造成的后果，由接班者負(fù)責(zé)。，應(yīng)立即建立褥瘡護(hù)理單，每班的護(hù)理內(nèi)容打鉤，并簽名。護(hù)理記錄單中也要記錄褥瘡的情況。、腰椎間盤(pán)突出等疾病的注意事項(xiàng)、功能鍛煉應(yīng)向患者解釋如何實(shí)施鍛煉康復(fù)~記錄單中三日一小節(jié)中應(yīng)有記錄。交接班記錄（1）交（接）班記錄是患者經(jīng)治療護(hù)士發(fā)生變更之際，交班護(hù)士和接班護(hù)士分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)記錄。（2）交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。分別由交（接）班護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽名。（3）交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。轉(zhuǎn)科記錄（1）轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)病程記錄。（2）轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）患者在入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室來(lái)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要完整無(wú)缺。（4）轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書(shū)寫(xiě)?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。二、體溫單填畫(huà)要求 、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)?！咎顚?xiě)說(shuō)明】：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫(xiě)年月日（如：2010－07－29）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日（如0801），其余只填寫(xiě)日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院——九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。③℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫(huà)在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“○”表示。⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單37℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫(huà)紅“○”表示。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿(mǎn)。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“R”。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑