【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 己不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。第五篇：如何正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單如何正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是指護(hù)士按照護(hù)理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是病人獲得救治過(guò)程的記錄。一份完整準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，可以有效地證明護(hù)理人員每一步護(hù)理行為的必要性與合法性。2002年9月1日，國(guó)家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，明確規(guī)定護(hù)理記錄單是病歷的組成部分，患者有權(quán)復(fù)印及復(fù)制，復(fù)印過(guò)程中要有患者及家屬在場(chǎng)。因此，規(guī)范護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)，預(yù)防護(hù)理事故的發(fā)生，不僅便于舉證，同時(shí)也關(guān)系到護(hù)士自身是否受到法律保護(hù)的有利證據(jù)（完整可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診療和護(hù)理服務(wù)的真實(shí)經(jīng)過(guò)，是按照實(shí)際護(hù)理工作程序進(jìn)行記錄“做什么，寫(xiě)什么”而不是“寫(xiě)什么，做什么”）。也就是說(shuō)，寫(xiě)好護(hù)理記錄單也是我們護(hù)士自己保護(hù)自己非常重要的一個(gè)方面。一、轉(zhuǎn)變觀念提高認(rèn)識(shí)隨著人們法律的不斷增強(qiáng)，人們的法制觀念也不斷提高，護(hù)理記錄已成為醫(yī)療訴訟中最重要的依據(jù)之一，也就意味護(hù)理記錄中每個(gè)文字，每個(gè)符號(hào)都代表著一份法律責(zé)任，每句話(huà)都可能作為法律依據(jù)。同時(shí)護(hù)理記錄又是一把雙刃劍，一方面規(guī)范護(hù)理記錄可以舉不出證據(jù)的局面，對(duì)護(hù)士起到了保護(hù)作用，但是如果工作不到位或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，貽誤了治療或搶救時(shí)機(jī)，造成患者人身?yè)p害，同樣客觀的護(hù)理記錄也是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。所以，護(hù)士不要總認(rèn)為，只要對(duì)患者有實(shí)際護(hù)理效果就行了，沒(méi)必要書(shū)寫(xiě)每天重復(fù)的護(hù)理記錄。一定要把書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄提高到法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí)。二、概念：護(hù)理記錄單包括：一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單。一般患者護(hù)理記錄單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄?？陀^性：指準(zhǔn)確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。及時(shí)性：指有問(wèn)題及時(shí)記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，特殊檢查、特殊用藥及時(shí)記錄。完整性：指一般護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)完整，包括病情觀察、護(hù)理措施和效果等。三、明確護(hù)理工作范圍護(hù)理工作范圍按功能劃分為3 種:（1）獨(dú)立性護(hù)理功能。對(duì)病人病情的觀察，采取增進(jìn)病人舒適的護(hù)理措施，健康教育及效果觀察等。如:給予的臥位、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等。（2）合作性護(hù)理功能。與醫(yī)生配合對(duì)病人的診斷及治療，與營(yíng)養(yǎng)師配合對(duì)病人進(jìn)行飲食方面的指導(dǎo)，與理療師配合指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練等。如:氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、換藥等。（3）依賴(lài)性護(hù)理功能。如遵醫(yī)囑對(duì)病人應(yīng)用各種藥物等。危重護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求一、危重患者護(hù)理記錄單的概念及針對(duì)人群護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的記錄，稱(chēng)為危重患者記錄。危重患者記錄針對(duì)的人群為：第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級(jí)護(hù)理的患者；第三，一級(jí)護(hù)理并有病危或病重醫(yī)囑的患者。危重患者記錄單的書(shū)寫(xiě)原則：危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲](méi)能及時(shí)記錄，必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。二、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容和層次危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、診斷、住院號(hào)、生命體征、治療、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、各種管道的情況、癥狀、體征及護(hù)理措施和效果、護(hù)士的簽名、頁(yè)碼等。危重患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的層次應(yīng)該和一般護(hù)理記錄單是一樣的。三、危重患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求、內(nèi)容及格式（一）書(shū)寫(xiě)要求1．記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2．文字書(shū)寫(xiě)清晰、簡(jiǎn)練、無(wú)錯(cuò)別字。3．記錄及時(shí)、不得涂改（發(fā)現(xiàn)記錄錯(cuò)誤時(shí)，在錯(cuò)字上劃雙線(xiàn)并簽名）。4．?dāng)?shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。5．依時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)（應(yīng)為實(shí)際給藥、治療及護(hù)理的時(shí)間）。6．時(shí)間的限制也就是必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如果因搶救未能及時(shí)記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過(guò)6小時(shí)。（二）書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及格式書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語(yǔ)言要通順、字跡應(yīng)工整；書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、搶救和護(hù)理措施及表格中所列的各個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時(shí)間并有簽名。1．用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)。2．生命體征記錄：詳細(xì)記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體，記錄頻次應(yīng)根據(jù)患者病情變化而定。3．病情記錄內(nèi)容：患者或家屬主訴（不適、感覺(jué)），護(hù)理人員所觀察到病情變化、臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等。根據(jù)相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過(guò)，準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程、時(shí)間及停止搶救時(shí)間，要與病歷一致。如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全記錄。（三）記錄的頻次首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時(shí)測(cè)量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時(shí)記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)記錄的間隔時(shí)間，沒(méi)必要每15～30分鐘記錄一次，但時(shí)間間隔也不可以過(guò)長(zhǎng)。我們?nèi)詰?yīng)該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護(hù)在病人身邊，只是書(shū)寫(xiě)的時(shí)間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)。（四）危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。其次，記錄應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、具體。語(yǔ)言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時(shí)記錄，而且針對(duì)病情變化和病人存在的問(wèn)題，及時(shí)采取了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時(shí)地記錄。護(hù)士長(zhǎng)如何對(duì)危重患者護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)量控制？護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及責(zé)任護(hù)士工作完成情況。而且每日檢查護(hù)理記錄的質(zhì)量，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)該及時(shí)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行修正。但是，護(hù)士長(zhǎng)的檢查和指導(dǎo)不要記錄在責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄中，而應(yīng)該書(shū)寫(xiě)在護(hù)理質(zhì)量檢查的記錄中。（五）危重患者出入量的記錄危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。有些特殊的病種需要嚴(yán)格計(jì)算病人的出入量，為了保證計(jì)算的準(zhǔn)確性，我們要用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計(jì)算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計(jì)算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。實(shí)入量的記錄方法：先記錄時(shí)間、再將實(shí)入量縮寫(xiě)為組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱(chēng)都寫(xiě)上。余量的記錄方法：在交接班時(shí)，輸入的液體量有剩余時(shí)，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”。如何進(jìn)行液體出入量的匯總記錄？首先，液體出入量日間小結(jié)在換筆前小結(jié)，每24小時(shí)進(jìn)行總結(jié)，如不足24小時(shí)應(yīng)寫(xiě)實(shí)際小時(shí)數(shù)，也是在換筆前總結(jié)。（六）危重患者病情平穩(wěn)時(shí)如何記錄患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)囑要求多長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)一次，我們就應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間記錄一次。對(duì)于一些非時(shí)限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時(shí)描述這些情況了。（七）護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果一般的情況下，理化檢驗(yàn)如果不是陽(yáng)性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽(yáng)性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽(yáng)性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽(yáng)性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。（八）搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容；第二，搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開(kāi)始的時(shí)間、死亡的時(shí)間應(yīng)該記錄；第四，補(bǔ)寫(xiě)記錄時(shí)應(yīng)該寫(xiě)明記錄的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不是記錄的時(shí)間，我們也要如實(shí)地書(shū)寫(xiě)，不要把這些東西落掉。（九）書(shū)寫(xiě)特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項(xiàng)第一：要注意特護(hù)記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二：一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時(shí)間順序記錄；第三：允許6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄；第四：死亡時(shí)間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時(shí)間為準(zhǔn)，不可聽(tīng)他人傳達(dá)而填寫(xiě)死亡時(shí)間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士的記錄死亡的時(shí)間不一致的情況；第五：死亡原因和最后的診斷不明時(shí)，要保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性。一般護(hù)理記錄單一、書(shū)寫(xiě)的方法及具體要求（一）所有住院病人均要建立護(hù)理記錄單（一般或危重）。（二）護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名，無(wú)證人員不能單獨(dú)書(shū)寫(xiě)或名，見(jiàn)習(xí)護(hù)士、無(wú)證人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護(hù)理人員審閱、修改后畫(huà)斜線(xiàn)簽名，無(wú)證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。（三）時(shí)間的書(shū)寫(xiě)：應(yīng)是書(shū)寫(xiě)者提筆開(kāi)始書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，不能提前或拖后，要事實(shí)求是，一天內(nèi)只寫(xiě)一次日期即可，其它只寫(xiě)具體時(shí)間。（四）格式的書(shū)寫(xiě)：首次或病程開(kāi)頭空二個(gè)字，以后書(shū)寫(xiě)空半個(gè)字空隙即可，上下不撞線(xiàn)、簽名后應(yīng)留有兩個(gè)字的空隙。（五）統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護(hù)理記錄單上不能出現(xiàn)深藍(lán)、淺藍(lán)、深紅、淺紅的字跡。保持書(shū)面美觀、賞心悅目。應(yīng)當(dāng)文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認(rèn)，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用原筆在錯(cuò)字的上方劃雙橫線(xiàn)，將正確的字寫(xiě)在上面，不必因一兩個(gè)錯(cuò)字將整頁(yè)重新抄寫(xiě)。一頁(yè)內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時(shí)患者的心率、血壓、死亡的時(shí)間等，在法律上易引起爭(zhēng)議。（六）護(hù)理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書(shū)寫(xiě)后歸位，以免濺到水漬、污漬。（七）記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。一般情況下一級(jí)護(hù)理每天至少記錄一次，二級(jí)護(hù)理至少三天記錄一次，三級(jí)護(hù)理每周至少記錄一次。