【文章內(nèi)容簡介】 己不一致時，應主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄沖突。第五篇：如何正確書寫護理記錄單如何正確書寫護理記錄單護理記錄是指護士按照護理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整準確的護理記錄，可以有效地證明護理人員每一步護理行為的必要性與合法性。2002年9月1日，國家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理條例》，明確規(guī)定護理記錄單是病歷的組成部分，患者有權復印及復制，復印過程中要有患者及家屬在場。因此，規(guī)范護理記錄單書寫，預防護理事故的發(fā)生，不僅便于舉證，同時也關系到護士自身是否受到法律保護的有利證據(jù)（完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務的真實經(jīng)過，是按照實際護理工作程序進行記錄“做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”）。也就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。一、轉(zhuǎn)變觀念提高認識隨著人們法律的不斷增強，人們的法制觀念也不斷提高，護理記錄已成為醫(yī)療訴訟中最重要的依據(jù)之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表著一份法律責任，每句話都可能作為法律依據(jù)。同時護理記錄又是一把雙刃劍，一方面規(guī)范護理記錄可以舉不出證據(jù)的局面，對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，貽誤了治療或搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的依據(jù)。所以，護士不要總認為，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天重復的護理記錄。一定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識。二、概念：護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。一般患者護理記錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄。客觀性：指準確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用藥及時記錄。完整性：指一般護理記錄的內(nèi)容應完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。三、明確護理工作范圍護理工作范圍按功能劃分為3 種:（1）獨立性護理功能。對病人病情的觀察，采取增進病人舒適的護理措施，健康教育及效果觀察等。如:給予的臥位、口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。（2）合作性護理功能。與醫(yī)生配合對病人的診斷及治療，與營養(yǎng)師配合對病人進行飲食方面的指導，與理療師配合指導病人康復訓練等。如:氣管切開、心肺復蘇、換藥等。（3）依賴性護理功能。如遵醫(yī)囑對病人應用各種藥物等。危重護理記錄單書寫要求一、危重患者護理記錄單的概念及針對人群護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監(jiān)護的患者；第二，特級護理的患者；第三，一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據(jù)相應?？频淖o理特點進行書寫，記錄時間應該具體到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內(nèi)據(jù)實補記，不可編造。二、危重患者護理記錄包括的內(nèi)容和層次危重患者護理記錄包括的內(nèi)容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、住院號、生命體征、治療、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、各種管道的情況、癥狀、體征及護理措施和效果、護士的簽名、頁碼等。危重患者護理記錄書寫的層次應該和一般護理記錄單是一樣的。三、危重患者護理記錄單書寫要求、內(nèi)容及格式（一）書寫要求1．記錄內(nèi)容真實、準確、完整，使用醫(yī)學術語。2．文字書寫清晰、簡練、無錯別字。3．記錄及時、不得涂改（發(fā)現(xiàn)記錄錯誤時，在錯字上劃雙線并簽名）。4．數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。5．依時間順序書寫（應為實際給藥、治療及護理的時間）。6．時間的限制也就是必須在6小時內(nèi)據(jù)實完成。危重患者護理記錄應根據(jù)病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。（二）書寫的內(nèi)容及格式書寫的內(nèi)容和層次應該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內(nèi)容應該客觀、準確，突出護理內(nèi)容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。1．用藍黑墨水筆填寫眉欄各項。2．生命體征記錄：詳細記錄生命體征，記錄時間應具體，記錄頻次應根據(jù)患者病情變化而定。3．病情記錄內(nèi)容：患者或家屬主訴（不適、感覺），護理人員所觀察到病情變化、臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及實驗室報告等。根據(jù)相應的?？谱o理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。手術患者應重點記錄：麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應詳細描述病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。如不能及時完成記錄，應在搶救結束后六小時內(nèi)補全記錄。（三）記錄的頻次首先，應根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應按醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒必要每15～30分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們?nèi)詰?5～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當?shù)难娱L。（四）危重患者護理記錄單質(zhì)量標準與質(zhì)量控制首先應該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學術語。其次，記錄應該及時、準確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應該非常準確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫(yī)療措施，這些也應該及時地記錄。護士長如何對危重患者護理記錄單進行質(zhì)量控制？護士長應在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及責任護士工作完成情況。而且每日檢查護理記錄的質(zhì)量，如果發(fā)現(xiàn)問題應該及時指導責任護士進行修正。但是，護士長的檢查和指導不要記錄在責任護士書寫的護理記錄中，而應該書寫在護理質(zhì)量檢查的記錄中。（五）危重患者出入量的記錄危重患者實入量欄應記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。有些特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應該按水量核算表核算后進行記錄。實入量的記錄方法：先記錄時間、再將實入量縮寫為組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”。如何進行液體出入量的匯總記錄？首先，液體出入量日間小結在換筆前小結，每24小時進行總結，如不足24小時應寫實際小時數(shù)，也是在換筆前總結。（六）危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應該如何記錄呢？我們應該按醫(yī)囑的要求進行監(jiān)測記錄。醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次，我們就應該多長時間記錄一次。對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。（七）護理記錄中是否應該記錄理化檢驗的結果一般的情況下，理化檢驗如果不是陽性的結果，就不可以在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結果，特別是與護理措施密切相關的陽性結果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結果與護理措施和護理的健康指導是密切相關的。（八）搶救的護理記錄內(nèi)容首先，應該包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；第二，搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應該記錄；第四，補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。（九）書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項第一：要注意特護記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二：一切治療、搶救、護理措施均應按時間順序記錄；第三：允許6 小時內(nèi)補寫搶救記錄；第四：死亡時間的記錄應該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況；第五：死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致性。一般護理記錄單一、書寫的方法及具體要求（一）所有住院病人均要建立護理記錄單（一般或危重）。（二）護理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護士書寫并簽全名，無證人員不能單獨書寫或名，見習護士、無證人員書寫的護理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。（三）時間的書寫：應是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖后，要事實求是，一天內(nèi)只寫一次日期即可，其它只寫具體時間。（四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個字，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應留有兩個字的空隙。（五）統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護理記錄單上不能出現(xiàn)深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。應當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯字時，應用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。（六）護理記錄單應存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。（七）記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每天至少記錄一次，二級護理至少三天記錄一次，三級護理每周至少記錄一次。