【文章內(nèi)容簡介】 己不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。第五篇：如何正確書寫護(hù)理記錄單如何正確書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是指護(hù)士按照護(hù)理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，可以有效地證明護(hù)理人員每一步護(hù)理行為的必要性與合法性。2002年9月1日，國家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理條例》，明確規(guī)定護(hù)理記錄單是病歷的組成部分，患者有權(quán)復(fù)印及復(fù)制，復(fù)印過程中要有患者及家屬在場。因此，規(guī)范護(hù)理記錄單書寫，預(yù)防護(hù)理事故的發(fā)生，不僅便于舉證，同時也關(guān)系到護(hù)士自身是否受到法律保護(hù)的有利證據(jù)（完整可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時診療和護(hù)理服務(wù)的真實經(jīng)過，是按照實際護(hù)理工作程序進(jìn)行記錄“做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”）。也就是說，寫好護(hù)理記錄單也是我們護(hù)士自己保護(hù)自己非常重要的一個方面。一、轉(zhuǎn)變觀念提高認(rèn)識隨著人們法律的不斷增強，人們的法制觀念也不斷提高，護(hù)理記錄已成為醫(yī)療訴訟中最重要的依據(jù)之一，也就意味護(hù)理記錄中每個文字，每個符號都代表著一份法律責(zé)任，每句話都可能作為法律依據(jù)。同時護(hù)理記錄又是一把雙刃劍，一方面規(guī)范護(hù)理記錄可以舉不出證據(jù)的局面，對護(hù)士起到了保護(hù)作用，但是如果工作不到位或不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，貽誤了治療或搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護(hù)理記錄也是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。所以，護(hù)士不要總認(rèn)為，只要對患者有實際護(hù)理效果就行了，沒必要書寫每天重復(fù)的護(hù)理記錄。一定要把書寫護(hù)理記錄提高到法律的高度來認(rèn)識。二、概念：護(hù)理記錄單包括：一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單。一般患者護(hù)理記錄單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?？陀^性：指準(zhǔn)確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用藥及時記錄。完整性：指一般護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)完整，包括病情觀察、護(hù)理措施和效果等。三、明確護(hù)理工作范圍護(hù)理工作范圍按功能劃分為3 種:（1）獨立性護(hù)理功能。對病人病情的觀察，采取增進(jìn)病人舒適的護(hù)理措施，健康教育及效果觀察等。如:給予的臥位、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等。（2）合作性護(hù)理功能。與醫(yī)生配合對病人的診斷及治療，與營養(yǎng)師配合對病人進(jìn)行飲食方面的指導(dǎo)，與理療師配合指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練等。如:氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等。（3）依賴性護(hù)理功能。如遵醫(yī)囑對病人應(yīng)用各種藥物等。危重護(hù)理記錄單書寫要求一、危重患者護(hù)理記錄單的概念及針對人群護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級護(hù)理的患者；第三，一級護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。危重患者記錄單的書寫原則：危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點進(jìn)行書寫，記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內(nèi)據(jù)實補記，不可編造。二、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容和層次危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、住院號、生命體征、治療、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、各種管道的情況、癥狀、體征及護(hù)理措施和效果、護(hù)士的簽名、頁碼等。危重患者護(hù)理記錄書寫的層次應(yīng)該和一般護(hù)理記錄單是一樣的。三、危重患者護(hù)理記錄單書寫要求、內(nèi)容及格式（一）書寫要求1．記錄內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2．文字書寫清晰、簡練、無錯別字。3．記錄及時、不得涂改（發(fā)現(xiàn)記錄錯誤時，在錯字上劃雙線并簽名）。4．?dāng)?shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5．依時間順序書寫（應(yīng)為實際給藥、治療及護(hù)理的時間）。6．時間的限制也就是必須在6小時內(nèi)據(jù)實完成。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。（二）書寫的內(nèi)容及格式書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、搶救和護(hù)理措施及表格中所列的各個項目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。1．用藍(lán)黑墨水筆填寫眉欄各項。2．生命體征記錄：詳細(xì)記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體，記錄頻次應(yīng)根據(jù)患者病情變化而定。3．病情記錄內(nèi)容：患者或家屬主訴（不適、感覺），護(hù)理人員所觀察到病情變化、臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及實驗室報告等。根據(jù)相應(yīng)的專科護(hù)理特點書寫治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。手術(shù)患者應(yīng)重點記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)補全記錄。（三）記錄的頻次首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒必要每15～30分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們?nèi)詰?yīng)該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護(hù)在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L。（四）危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)該及時、準(zhǔn)確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時地記錄。護(hù)士長如何對危重患者護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)量控制？護(hù)士長應(yīng)在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及責(zé)任護(hù)士工作完成情況。而且每日檢查護(hù)理記錄的質(zhì)量，如果發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)該及時指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行修正。但是，護(hù)士長的檢查和指導(dǎo)不要記錄在責(zé)任護(hù)士書寫的護(hù)理記錄中，而應(yīng)該書寫在護(hù)理質(zhì)量檢查的記錄中。（五）危重患者出入量的記錄危重患者實入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。有些特殊的病種需要嚴(yán)格計算病人的出入量，為了保證計算的準(zhǔn)確性，我們要用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。實入量的記錄方法：先記錄時間、再將實入量縮寫為組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”。如何進(jìn)行液體出入量的匯總記錄？首先，液體出入量日間小結(jié)在換筆前小結(jié)，每24小時進(jìn)行總結(jié)，如不足24小時應(yīng)寫實際小時數(shù)，也是在換筆前總結(jié)。（六）危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)行監(jiān)測記錄。醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次，我們就應(yīng)該多長時間記錄一次。對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。（七）護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗的結(jié)果一般的情況下，理化檢驗如果不是陽性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。（八）搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；第二，搶救時的各項治療、護(hù)理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該記錄；第四，補寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。（九）書寫特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項第一：要注意特護(hù)記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二：一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時間順序記錄；第三：允許6 小時內(nèi)補寫搶救記錄；第四：死亡時間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準(zhǔn)，不可聽他人傳達(dá)而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士的記錄死亡的時間不一致的情況；第五：死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性。一般護(hù)理記錄單一、書寫的方法及具體要求（一）所有住院病人均要建立護(hù)理記錄單（一般或危重）。（二）護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書寫并簽全名，無證人員不能單獨書寫或名，見習(xí)護(hù)士、無證人員書寫的護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護(hù)理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。（三）時間的書寫：應(yīng)是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖后，要事實求是，一天內(nèi)只寫一次日期即可，其它只寫具體時間。（四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個字，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個字的空隙。（五）統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護(hù)理記錄單上不能出現(xiàn)深藍(lán)、淺藍(lán)、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。應(yīng)當(dāng)文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認(rèn)，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。（六）護(hù)理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。（七）記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護(hù)理每天至少記錄一次，二級護(hù)理至少三天記錄一次，三級護(hù)理每周至少記錄一次。