【文章內(nèi)容簡介】 體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。○一○年七月二十三日起執(zhí)行。二、衛(wèi)生部印發(fā)的《2010年優(yōu)質(zhì)護理示范過程》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號文件精神，簡化護理文書。，采用表格式的護理文書。三、衛(wèi)生部國家中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知【2010】125號，采用24小時制記錄。（護理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。四、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行》護理質(zhì)量評價內(nèi)容 、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。，包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面護理實施情況。，包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。新規(guī)范指導(dǎo)思想：護士全面減負把時間還給護士、把護士還給病人一、護理文件書寫的基本要求護理記錄單是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對待，認真保管。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》及06版《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》的要求，結(jié)合《陜西省護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》要求，為切實減輕護士書寫護理文書的負擔(dān)，加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，現(xiàn)將有關(guān)要求和格式規(guī)范如下：《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護理病歷書寫。未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士 審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護士）/學(xué)生姓名。：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可采用表格式記錄。（1）體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。（2）醫(yī)囑單：護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽名，字跡清晰。（3）手術(shù)清點記錄單：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由手術(shù)醫(yī)師、器械護士和巡回護士簽名。（4）病重（病危）患者護理記錄單：內(nèi)容需客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、標(biāo)點符號正確。病歷書寫使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，24小時制記錄。、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，體現(xiàn)患者病情動態(tài)及護理的連續(xù)性：包括病情觀察、中醫(yī)辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理。，未能及時記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。，版面整潔，書寫清晰，字跡工整，表述準(zhǔn)確、無刮、涂、貼等現(xiàn)象，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負責(zé)護士應(yīng)多與主管醫(yī)生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一 些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負責(zé)”，確保護理記錄的真實性和準(zhǔn)確性。二、體溫單書寫要求及內(nèi)容一、基本原則：護理文書應(yīng)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護理病歷書寫。實習(xí)、進修期間或使用期、未注冊護士書寫的護理文件，應(yīng)由在本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護士審閱并簽名。，采用24小時制記錄。、一般項目欄、特殊項目欄均用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫，準(zhǔn)確、規(guī)范，無刮、涂、貼等現(xiàn)象二、楣欄用藍黑色或黑色水筆填寫姓名、年齡、科別、床號、住院號、日期及住院日數(shù)等項目，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計量單位。文字均采用正楷字書寫。2.“日期”欄第一頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，從第二頁起注明月、日，遇到新的或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日，：自患者入院當(dāng)天為第1天開始填寫，直至出院。4.“手術(shù)（分娩）后日期”欄用紅鋼筆填寫，手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng) 時間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)（分娩）次日為為第1天，連續(xù)記錄14天。如在第1次手術(shù)后14天內(nèi)實施第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)后的日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天。三、40℃～42℃橫線之間℃～42℃橫線之間縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間等。：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項目后劃一豎線，其下用中文書寫時間，如“入院十時二十分”，要求每個字占兩小格，豎破折號占用兩個小格，除手術(shù)、請假不寫時間，其他項均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，采用24小時制，要求精確到分，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室簽寫，死亡時間以“死亡于時分”的方式描述。四、體溫的繪制：腋溫以藍 “”表示，口溫以藍“●”表示，肛溫以藍“○”表示。，用藍筆繪制于體溫單35℃～42℃之間的相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰體溫以藍線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。，應(yīng)復(fù)測體溫，測量的體溫用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫用藍線仍與降溫前的體溫相連。（低于35℃），則在35℃線相應(yīng)時間總格內(nèi)劃相應(yīng)的體溫標(biāo)識，與標(biāo)識點處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格。下次 體溫與標(biāo)識點連線，應(yīng)重新測量，重測相符者在原體溫符合上方用藍筆寫上一小寫英文字母“V”（verified,核實）。、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”“外出”“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。（“外出”“請假” 須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后護士方可在體溫單相應(yīng)時間上注明“請假”，前后均不連線）五、脈搏、心率的繪制（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，相鄰心率以紅線相連，兩次心率之間也用紅直線相連。（脈搏與心率符合只繪制脈搏曲線）（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。如系肛溫，則先以先以籃圈表示體溫，其內(nèi)以紅點標(biāo)識脈搏（3）脈搏短絀時，當(dāng)脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。六、呼吸的繪制：以藍點“●”表示或用紅筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。，用藍線繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍線相連；或呼吸次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計量單位，填寫在呼吸欄內(nèi)。，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”。，使用呼吸機患者的呼吸以（R）表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫（R.）。七、體溫、脈搏、呼吸的測量頻率：（中醫(yī)三次）T、P、R，連測三天正常后改為一日測一次。、P、R。嬰兒出生后每天測2次體溫。．5—38．4℃之間一日測4次T、P、R，連測三天正常后改為一日測一次；℃以上，每日測量6次，、脈搏、呼吸繪制時連線要直，點線密接、時間與體溫單相應(yīng)時間相符，則在體溫相應(yīng)時間欄內(nèi)繪制，護理記錄單不再重復(fù)記錄。八、低欄：包括血壓、體重、入量、出量、大便次數(shù)體重、舌質(zhì)、舌苔、脈象等需觀察和記錄的內(nèi)容。用藍（黑）墨水筆，要求如下： ：每24小時記錄一次，記前1天的大便次數(shù)，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；大便符號：未解大便以“0”表示； 大便失禁或人工肛門以“*”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌腸后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后排便4次。：記錄前一日24小時的尿液總量，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；小便符號：導(dǎo)尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿。：記錄前一日24小時的總?cè)肓亢涂偝隽?，分別記錄在相應(yīng)日期的出入量欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。（總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）：以kg為單位填入。一般新入患者應(yīng)記錄體重（如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可用“臥床”表示）住院患者每周測量體重一次，并記錄；病情危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在體