醫(yī)藥衛(wèi)生]病程記錄書寫規(guī)范及要求(編輯修改稿)
2025-02-02 00:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 科記錄，是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 (緊急情況除外 )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。有專頁。 （七）階段小結(jié)，是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)記錄。 連續(xù)住院時(shí)間超過一個(gè)月時(shí)要有階段小結(jié)。 扼要記述近一階段診斷治療的經(jīng)過，診斷上有無變化，治療時(shí)采取的措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計(jì)總量），實(shí)驗(yàn)室檢查主要結(jié)果的變化及特殊檢查結(jié)果，上級(jí)醫(yī)師院內(nèi)（外）會(huì)診及病例討論的意見?；颊吣壳暗闹饕Y狀及問題，下一步診療設(shè)想等。 一個(gè)月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄可代替階段小結(jié)。 （八）搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （九）會(huì)診記錄，單科單人會(huì)診是指患者在住院期間需要院內(nèi)單科或院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)單科協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。填寫 “ 會(huì)診記錄 ”單，時(shí)間填寫要完整、準(zhǔn)確。 會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論，并將結(jié)果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由會(huì)診醫(yī)師補(bǔ)記于會(huì)診記錄。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。 院內(nèi)急會(huì)診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)達(dá)到，其他會(huì)診應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成。 如屬于院內(nèi)或院外多科聯(lián)合會(huì)診，則由經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄紙上書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明題目 “ 會(huì)診記錄 ” 。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員姓名、職稱以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充和診療意見等。 會(huì)診結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫會(huì)診后病程記錄，對(duì)會(huì)診討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。 （十）術(shù)前小結(jié)，是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等，由經(jīng)治醫(yī)師填寫的（一、二、三級(jí)手術(shù)） “ 術(shù)前小結(jié) ” 專頁，本院上級(jí)醫(yī)師必須審簽。 （十一）術(shù)前討論記錄，是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（一、二、三級(jí)手術(shù)），手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。填寫 “ 術(shù)前討論 ” 專頁即可。 術(shù)前討論記錄格式與 “ 疑難病例討論 ” 相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請(qǐng)外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。 （十二）手術(shù)記錄，是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 完成時(shí)限：一般在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。危重患者即刻完成。 完成人員：一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但應(yīng)有手術(shù)者審查簽名。手術(shù)記錄必須由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專家審核簽字。 記錄內(nèi)容：按照 “ 手術(shù)記錄 ”專頁完整填寫，手術(shù)經(jīng)過記錄應(yīng)注意包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切
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