醫(yī)藥衛(wèi)生]病程記錄書寫規(guī)范及要求-wenkub.com
2025-01-03 00:58 本頁(yè)面
【正文】 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 （二十一） 體溫單 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間 24小時(shí)以內(nèi)。 。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“ 取消 ” 字樣并簽名。 （十九）醫(yī)囑，是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令（包括患者床位變動(dòng)，由監(jiān)護(hù)室到普通病床等）。死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師審簽。記錄內(nèi)容應(yīng)有參加討論人員的發(fā)言記錄。 對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求，如對(duì)仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時(shí)讓患者或家屬簽字。有護(hù)士參與的手術(shù)必須有手術(shù)護(hù)理記錄，（沒有護(hù)士參與的手術(shù)自然沒有手術(shù)護(hù)理記錄）。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 ⑷術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施及過程。 記錄內(nèi)容：按照 “ 手術(shù)記錄 ”專頁(yè)完整填寫，手術(shù)經(jīng)過記錄應(yīng)注意包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟， 所用縫線的種類和號(hào)數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。危重患者即刻完成。 術(shù)前討論記錄格式與 “ 疑難病例討論 ” 相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。 （十）術(shù)前小結(jié)，是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 院內(nèi)急會(huì)診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)達(dá)到，其他會(huì)診應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成。 （九）會(huì)診記錄，單科單人會(huì)診是指患者在住院期間需要院內(nèi)單科或院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)單科協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 （八）搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 連續(xù)住院時(shí)間超過一個(gè)月時(shí)要有階段小結(jié)。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對(duì)本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。 癥狀、體征變化分析； 輔助檢查結(jié)果及分析； 治療措施更改及原因； 持續(xù)檢查的指征或原因； 診斷完善； 上級(jí)醫(yī)師的診斷和處理意見； 病情發(fā)展評(píng)估； 向家屬交代病情及家屬意見； 對(duì)于有創(chuàng)診療操作必須要有病程記錄，內(nèi)容應(yīng)包括操作的目的、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥；患者或家屬的知情同意簽字；操作者和助手的姓名和職稱、操作經(jīng)過、操作前后患者狀態(tài)描述、操作結(jié)束后告知患者的注意事項(xiàng)和臨床觀察的注意事項(xiàng)等， 如有創(chuàng)診療操作屬于特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目的，按照 “ 特殊檢查、特殊治療 ” 專頁(yè)（凡 “ 專頁(yè) ” ，請(qǐng)參見 《 河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表 》 ，下同）要求填寫，并向患者或家屬交代、簽寫知情同意書，同時(shí)病程記錄中也應(yīng)有扼要的記錄，病?；颊邞?yīng)及時(shí)書寫病危通知書，并征得患者家屬簽字； 對(duì)于患者的貴重用藥、特殊治療或大型
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