【正文】 免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況；第五：死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致性。例如，“便潛血＋＋”、“”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結(jié)果與護理措施和護理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。（六）危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進行監(jiān)測記錄。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”。實入量的記錄方法：先記錄時間、再將實入量縮寫為組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。有些特殊的病種需要嚴(yán)格計算病人的出入量，為了保證計算的準(zhǔn)確性，我們要用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計算病人的出入量。（五）危重患者出入量的記錄危重患者實入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。而且每日檢查護理記錄的質(zhì)量，如果發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)該及時指導(dǎo)責(zé)任護士進行修正。病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時地記錄。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結(jié)論。（四）危重患者護理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（三）記錄的頻次首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒必要每15～30分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。搶救記錄應(yīng)詳細描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。根據(jù)相應(yīng)的專科護理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。2．生命體征記錄：詳細記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體，記錄頻次應(yīng)根據(jù)患者病情變化而定。（二）書寫的內(nèi)容及格式書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護理內(nèi)容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。6．時間的限制也就是必須在6小時內(nèi)據(jù)實完成。4．?dāng)?shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。2．文字書寫清晰、簡練、無錯別字。危重患者護理記錄書寫的層次應(yīng)該和一般護理記錄單是一樣的。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內(nèi)據(jù)實補記，不可編造。危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監(jiān)護的患者；第二，特級護理的患者；第三，一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。如遵醫(yī)囑對病人應(yīng)用各種藥物等。如:氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等。（2）合作性護理功能。對病人病情的觀察，采取增進病人舒適的護理措施，健康教育及效果觀察等。完整性：指一般護理記錄的內(nèi)容應(yīng)完整，包括病情觀察、護理措施和效果等?？陀^性：指準(zhǔn)確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。一般患者護理記錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。一定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識。同時護理記錄又是一把雙刃劍，一方面規(guī)范護理記錄可以舉不出證據(jù)的局面，對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，貽誤了治療或搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權(quán)益的依據(jù)。也就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。2002年9月1日，國家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理條例》，明確規(guī)定護理記錄單是病歷的組成部分，患者有權(quán)復(fù)印及復(fù)制，復(fù)印過程中要有患者及家屬在場。第五篇：如何正確書寫護理記錄單如何正確書寫護理記錄單護理記錄是指護士按照護理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。（五）醫(yī)護溝通，避免記錄不符，醫(yī)護記錄不符主要是因醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生?；颊卟煌o理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護、因需施護。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。（二）提高護士的觀察能力，護士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內(nèi)涵。準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。內(nèi)容上要求：客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。（十一）護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。甚至次日補記，不能表現(xiàn)出實事記錄。（九）護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。（八）護理記錄不能體現(xiàn)護理行為 護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。（七）護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性少。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時處理，護士無法記錄。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。（三）囑托性語言較多。但在記錄時應(yīng)盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。（二）主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。八、書寫護理記錄單存在的共性問題（一）記錄缺乏真實性：目前護理工作任務(wù)繁重，有的護士責(zé)任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。第四篇：護理記錄單書寫要求（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點，引流部位，引流數(shù)量均應(yīng)有書面記錄。強調(diào)“舉證”意識，加強法律觀念1）強化法制觀念，經(jīng)常進行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識與自我保護意識。遵照慣常思維，常常是護理記錄過程中易被忽略的細節(jié)，更談不上詳細的觀察與記錄，而不能真實客觀地反映出整個手術(shù)過程中的護理實效。在護理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標(biāo)準(zhǔn)，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語進行簡明扼要地描述整個醫(yī)療事件。無污漬，缺、漏項…若有個別文字寫錯現(xiàn)象，只允許在寫錯的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……真實準(zhǔn)確，醫(yī)護一致準(zhǔn)確填寫手術(shù)護理記錄單。二、整改措施：規(guī)范書寫格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護理記錄單一律用藍黑墨水的鋼筆填寫。內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護理活動尚不能在手術(shù)護理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。一、常見問題：格式錯誤：在目前存檔的護理病歷中，居中，涂改，缺、漏項，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書寫格式錯誤的主要問題之一。132第三篇：規(guī)范書寫手術(shù)護理記錄單規(guī)范書寫手術(shù)護理記錄單通過護理文件規(guī)范書寫文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護理人員就當(dāng)前手術(shù)護理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。（2）每日排出量：包括糞便和尿量。記錄內(nèi)容與要求：（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測定容量。出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動態(tài)平衡，當(dāng)病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。等。（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術(shù)；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；（4）頭高位有利于腦出血恢復(fù)期，神經(jīng)外科手術(shù)后病人（一般病人）15~30176。護理措施就是護士按照護理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示，胃鏡示，彩超示，CT示。一般患者護理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護理級別、飲食。③危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。930第二篇：護理記錄單書寫要求總結(jié)護理記錄單書寫要求總結(jié)一般要求：①頁面清潔，字體工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，重點突出，涂改符合要求，