【正文】 ．有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行（二）、記錄內(nèi)容： 1 ．級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如 I、1Il ｛、特），如遇病危、病重請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。字跡清晰可辨，并且應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。1手術(shù)病人：① 術(shù)前不要寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前準(zhǔn)備② 術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、傷口情況、引流管情況、所給予的護(hù)理措施。② 首次使用藥物時(shí)進(jìn)行記錄并跟蹤用藥后的反應(yīng)。③ 每周進(jìn)行壓瘡評(píng)分、跌倒評(píng)分并記錄。1安全護(hù)理：① 給予護(hù)欄、約束帶的應(yīng)記錄并做宣教。② 如壓瘡評(píng)分為中度危險(xiǎn)的應(yīng)每周進(jìn)行評(píng)估記錄。如有發(fā)紅、破損應(yīng)進(jìn)行面積、深度的描述。② 更改飲食時(shí)，并跟蹤進(jìn)食情況。霧化：第一次進(jìn)行霧化、氧噴時(shí)，應(yīng)記錄并跟蹤痰液，每三天跟蹤一次；停止時(shí)也應(yīng)記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評(píng)估記錄5天，陳舊性的評(píng)估記錄3天）、GCS：入院時(shí)；若有意識(shí)、瞳孔、肌力變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測(cè)量記錄。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。④ 危重病人4小時(shí)一次體溫應(yīng)記錄 瞳孔：① 入院時(shí)測(cè)量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測(cè)量記錄。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。意識(shí)：① 入院時(shí)、更換護(hù)理記錄單時(shí)應(yīng)評(píng)估記錄。、更換護(hù)理記錄單時(shí)，首行均應(yīng)對(duì)病人的護(hù)理級(jí)別、意識(shí)、瞳孔、肌力（根據(jù)病情）、氧療、飲食、臥位（根據(jù)病情）、疼痛（根據(jù)病情）、管路情況、皮膚情況、安全護(hù)理（根據(jù)需要）重新評(píng)估填寫。生命體征，指標(biāo)：(1）心電監(jiān)護(hù)者每小時(shí)記錄一次監(jiān)測(cè)指標(biāo)(2）病危者每小時(shí)記錄體溫、脈搏(3）體溫異常及復(fù)測(cè)體溫及時(shí)記錄(4）測(cè)血壓、脈搏醫(yī)囑（qd、bid血壓記在體溫單上）(5）心率異常者及時(shí)記錄、皮膚有破損或壓瘡的：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評(píng)分及護(hù)理措施（每班都要記），壓瘡高危評(píng)分每周三記錄一次并跟蹤皮膚情況。2，要體現(xiàn)肌力。、低血糖要描述癥狀、進(jìn)食食物的具體量、過后及時(shí)評(píng)價(jià)。、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎要體現(xiàn)關(guān)節(jié)有無畸形，有無晨僵。、糖尿病酮癥酸中毒要體現(xiàn)皮膚黏膜、呼吸氣味、尿中酮體幾個(gè)“+”。1有精神病者、情緒異常者要記錄。如遇換頁的第一行也必須全部體現(xiàn)。、血壓高低、體溫高低、血糖高低要記錄并及時(shí)評(píng)價(jià)。壓瘡要記錄評(píng)分、部位、面積、分級(jí)、創(chuàng)面描述、措施。風(fēng)險(xiǎn)事件：評(píng)估后各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案內(nèi)容需及時(shí)記錄。管道周圍皮膚要描述。神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測(cè)到的）、特殊主訴（胸悶、咳嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評(píng)分有變化等）要記錄并有評(píng)價(jià)。1，要體現(xiàn)肌力。、腹透病人要體現(xiàn)腹透管道情況、傷口情況、透析液色質(zhì)量、操作是否符合規(guī)范、入液出液流速是否正常。1有精神病者、情緒異常者要記錄。如遇換頁的第一行也必須全部體現(xiàn)。、血透病人護(hù)送至血透室要記錄、返回病室要記錄血壓。、壓瘡要記錄評(píng)分、部位、面積、分級(jí)、創(chuàng)面描述、措施。、風(fēng)險(xiǎn)事件：評(píng)估后各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案內(nèi)容需及時(shí)記錄。管道周圍皮膚要描述。神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測(cè)到的）．特殊主訴（胸悶、咬嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評(píng)分有變化等）要記錄并有評(píng)價(jià)。五、護(hù)理安全1．防跌倒宣教及記錄（周三）2．壓瘡高危評(píng)估及記錄（周三）3．約束帶。）5．食道支架臵入，術(shù)前宣教及術(shù)后宣教及觀察（疼痛及進(jìn)食情況等）6．胃腸鏡檢查，檢查前宣教，檢查后觀察（飲食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后臥位及頭痛嘔吐的觀察。3．輸血?；煯?dāng)天記錄（記錄化療反應(yīng)，飲食，留臵針的靜脈情況）。8．更改護(hù)理級(jí)別，更改飲食，轉(zhuǎn)科，出院。6．意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、靜脈炎、意外拔管，病人自殺、病人私自外出。⑥ 血糖過高或過低的觀察及宣教,評(píng)價(jià)（用藥復(fù)查后記錄）5．異常檢查結(jié)果：① 大量腹水：體現(xiàn)臥位，尿量，每周三測(cè)腹圍并記錄。④ 血鉀≤，觀察肌力等及飲食宣教。② 血小板≤5010 9/L，觀察皮膚粘膜及其他部位出血情況及防出血宣教。3．病人癥狀：用藥后記錄并評(píng)價(jià)用藥后效果，觀察藥物不良反應(yīng)（如止痛藥服用后有無惡心嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜等），使用利尿劑觀察尿量。⑥胸悶氣急：測(cè)呼吸、體現(xiàn)臥位。④便秘（3天未解大便）：跟蹤至排便，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)等。②惡心嘔吐：觀察嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口、飲食宣教等。生命體征變化。③拔除引流管記錄，拔除尿管要觀察解尿情況，是否通暢，有無尿痛等。6．其他引流管記錄：如胃管、胸腔引流管等①記錄導(dǎo)管臵入長(zhǎng)度（尿管除外）②每班放液并記錄顏色、量，次日7 ：00的統(tǒng)計(jì)并記錄于體溫單（尿量無醫(yī)囑時(shí)不做統(tǒng)計(jì)）。4．拔除PICC或深靜脈導(dǎo)管。④肢體腫脹，紅腫，靜脈炎。②穿刺點(diǎn)有紅、腫、觸痛、分泌物、滲血、滲液。②帶入PICC記錄(記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長(zhǎng)度，外露長(zhǎng)度，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，通暢情況）。腫瘤內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求一、病重，病?；颊?，及時(shí)記錄，每班至少記錄一次。5．化療：評(píng)估并記錄化療當(dāng)日穿刺處情況，患者有無惡心、嘔吐及進(jìn)食情況。：記錄臵管深度及固定情況。六．檢查、治療：（記錄 1 班）1．放腹水：記錄穿刺處及敷料情況，放出腹水的色質(zhì)量，告知患者術(shù)后臥 床休息1小時(shí)。：評(píng)估并記錄有無腹痛、便血、發(fā)熱等異常癥狀，記錄術(shù)后的血淀粉酶結(jié)果。2．更改飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。壓瘡評(píng)分每周三記錄一次跟蹤皮膚情況。三．皮膚情況：1．黃疸2．皮疹、濕疹及瘀點(diǎn)瘀斑 3．皮膚黏膜蒼白青紫4．水腫：記錄水腫的部位、程度及護(hù)理措施，每周三評(píng)估一次，有加重和消退時(shí)及時(shí)記錄。跟蹤記錄X線檢查結(jié)果。7．膽囊炎、膽石癥：出現(xiàn)腹痛癥狀及時(shí)記錄。5．肝性腦?。好堪嘣u(píng)估神志、精神、情緒及行為情況，跟蹤記錄血氨檢驗(yàn)結(jié)果。3．肝硬化伴腹水：每日測(cè)量并記錄腹圍體重，每班記錄尿量，跟蹤記錄血清白蛋白隋況。二．病情觀察：1．消化道出血：每班評(píng)估出血情況直至正常（有無嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)），跟蹤記錄血紅蛋白情況。4．排便異常：腹瀉者記錄排便的次數(shù)，色、質(zhì)、量；如連續(xù) 3天無大便者或排便困難者需記錄相應(yīng)的護(hù)理、治療措施及效果評(píng)價(jià)。2．嘔吐：記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，如為嘔血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評(píng)價(jià)。肺癌病人有痰中帶血要記錄。高熱病人給予藥物及護(hù)理措施，體溫監(jiān)測(cè)的記錄。四、特殊用藥、治療及檢查化療：化療前健康宣教記錄。異?；?yàn)，要有評(píng)價(jià)（用藥復(fù)查后記錄）1）白細(xì)胞≤10 9/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外外線病房消毒）2）血小板≤5010 9/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教 4）血鉀≤，觀察記錄肌力等飲食宣教 5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無水腫及飲食宣教 6）血糖過高或過低的觀察記錄及護(hù)理措施意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫明措施、匯報(bào)處理意見病人的心理，精神、情緒的改變，長(zhǎng)期服抗精神病藥的要記錄，并寫明家屬陪客簽字更改護(hù)理級(jí)別，更改飲食、轉(zhuǎn)科更改飲食后觀察記錄一次進(jìn)食情況。6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口等3）便秘（3天未解大便）：護(hù)理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況。呼吸科護(hù)理記錄單書寫要求一、病重、病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮?，按 P10 模式，不能總結(jié)式記錄，有變化及時(shí)記錄，轉(zhuǎn)頁要寫級(jí)別護(hù)理及神志。生命體征監(jiān)測(cè)（根據(jù)醫(yī)囑）有以下病情變化及時(shí)記錄： ①發(fā)熱（體溫大于 ℃）② 陰道出血量異常 ③拔除導(dǎo)尿管后解尿情況 ④平產(chǎn)后小便自解情況 ⑤乳房脹痛 ⑥傷口出血等⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等 ⑧靜脈輸血三、新生兒護(hù)理記錄：所有在院新生兒記錄要求：每2小時(shí)記錄一次。肢體末梢血運(yùn)：部位：左橈A、左足背A、左脛后A、左股A、右橈A、右足背A、右脛后A、右股A 顏色：正常、紫紺、蒼白、花斑 皮溫：暖、涼動(dòng)脈搏動(dòng)：、+、++、+++ 骨科膠體活動(dòng)：自如、受限 末稍（皮瓣）血運(yùn)：部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢顏色：紅潤(rùn)、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白 皮溫：暖、涼 腫脹：、+、++、+++ 動(dòng)脈搏動(dòng)：觸及、未及 CRT：延長(zhǎng)、正常 產(chǎn)科傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫 泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢 子官收縮情況：宮底：臍上臍上臍上臍平、臍下臍下臍下3 質(zhì)地：硬、中、軟 流血量：正常、異常 流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 肛門排氣：已、未 宮縮：有、無膝反射：存在、減弱、消失 水腫：、+、++、+++ 陰道流水性質(zhì)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 排尿情況：未解、已解、不暢 留臵導(dǎo)尿：通暢、不暢護(hù)理部 2011 年修訂產(chǎn)科護(hù)理記錄單書寫要求一、產(chǎn)前護(hù)理記錄：所有孕婦記錄要求：病危、病重、特別護(hù)理和嚴(yán)密觀察病情者；生命體征監(jiān)測(cè)（根據(jù)醫(yī)囑）胎心監(jiān)測(cè)，常規(guī)q4h，胎動(dòng)tid，血壓根據(jù)醫(yī)囑（臨產(chǎn)者除外）有以下病情變化及時(shí)記錄①發(fā)熱（℃）②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴③用藥后不良反應(yīng)④有陰道流血、流液⑤情緒不穩(wěn)定⑥靜脈輸血⑦各種評(píng)估⑧擅自外出二、產(chǎn)后護(hù)理記錄：所有產(chǎn)婦記錄要求：平產(chǎn)后按護(hù)理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄Qlh6次。陰道流血：無、少量、中等量、大量； 尿量（ml)。記錄中《 醫(yī)學(xué)術(shù)語 》的描述意識(shí)：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦朧 光反應(yīng)：靈敏 遲鈍 消失 吸氧方式：導(dǎo)管 鼻塞 面罩管路名稱：CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、導(dǎo)尿管、傷口引流、T 管、空腸營(yíng)養(yǎng)、胸管、氣切套管、氣管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、腦室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左頸部引流、右頸部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窩引流、右腋窩引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窩引流、盆腔引流、左腹股溝引流、右腹股溝引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窩引流、右腘窩引流、左小腿引流、右小腿引流。特殊檢查：病情突然變化、并發(fā)癥所需做的檢查，如腹痛腹部 B 超檢查等 各類造影、纖支鏡檢查等特殊導(dǎo)管：特殊管道新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄各種引流管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管臵入、VSD 持續(xù)負(fù)壓術(shù)等 氣管插管、氣管切開及拔管；頭部引流管及保留導(dǎo)尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等?；颊呷朐?、首次記錄如患者某某因——診斷——步行入院等均不需記錄。2簡(jiǎn)化內(nèi)容；Ⅰ級(jí)護(hù)理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護(hù)理記錄。如：體溫、血壓、血糖過高過低等。如骨外科的功能鍛練、?？骑嬍承毯驮u(píng)價(jià)。如壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，翻身拍背 Q2H。監(jiān)測(cè)血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可記在護(hù)理記錄單。1所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)，藥物皮試陽性及過敏史以及 RH（—）者除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。（核心制度要求）、壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值、跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評(píng)價(jià)。、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行跟蹤評(píng)估。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量）。、護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫或打勾），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。24 小時(shí)進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫單上正確填寫。、患者病危、病重、急診或癥狀體征典型患者入院時(shí)必須全面評(píng)估、客觀記錄，體現(xiàn)問題、措施和評(píng)價(jià)，記錄的內(nèi)容、頻率要能體現(xiàn)專科特點(diǎn)，并按各?？谱o(hù)理單元自訂的在護(hù)理部備案的內(nèi)容執(zhí)行。有變化及時(shí)記錄。、病情觀察及措施：簡(jiǎn)要記錄患者病情，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、皮疹、水腫等。三、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求、現(xiàn)分為四種：手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室記錄單、神經(jīng)科護(hù)理記錄單、產(chǎn)科護(hù)理記錄單． , 需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情變化④ 有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行。如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)？原則性與靈活性的掌握，要有獨(dú)立思考能力。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命