【正文】 錄。（總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）。例如“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。：以毫升（ml）為單位，記錄前一日24小時(shí)的尿液總量，每天記錄一次。用藍(lán)（黑）鋼筆書寫，要求如下：：應(yīng)在每日16:00測(cè)量體溫時(shí)間詢問(wèn)患者24小時(shí)大便次數(shù)，并用藍(lán)色筆填寫。（體溫≥39℃）每日測(cè)6次體溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測(cè)至體溫正常3天。（六）體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量頻率、脈搏、呼吸。174。（五）呼吸的記錄，免寫計(jì)量單位，用紅鋼筆填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)。，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線填滿。，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃紅圈“○”。將實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線。（四）脈搏、心率的繪制、心率符號(hào)：脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。℃時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)用紅鋼筆寫“不升”，不再與相鄰溫度相連?！?，將實(shí)際測(cè)量的度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35℃～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰體溫以藍(lán)線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。（“外出”“請(qǐng)假” 須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間上注明“請(qǐng)假”，前后均不連線）。：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目后劃一豎線，其下用中文書寫時(shí)間，如“入 院十時(shí)二十分”，豎破折號(hào)占用兩個(gè)小格，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室簽寫。（二）40℃～42℃橫線之間℃～42℃橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。4.“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”欄時(shí)，用紅鋼筆填寫，手術(shù)當(dāng)日用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)（分娩）次日為第1天，連續(xù)記錄14天。如在六天中遇到新的或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫“年、月、日”或“月、日”。文字均采用正楷字書寫。（七）護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、危重（病危）患者護(hù)理記錄單，均可采用表格式記錄。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士。（四）各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名?！叭∠t(yī)囑”用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。第二篇：護(hù)理文件記錄單書寫規(guī)范及要求(2016年修訂)內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫實(shí)施細(xì)則前言：根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)、《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)、《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第五版本科教材等，特制定我院護(hù)理文件書寫實(shí)施細(xì)則，如下：一、護(hù)理文件書寫的基本要求（一）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、版面整潔、書寫清晰、文字簡(jiǎn)明扼要、字跡工整、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、時(shí)間記錄到分鐘，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。(2)手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。(5)對(duì)于表格中所手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。(3)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。術(shù)中追加敷料器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。產(chǎn)科護(hù)理記錄：（1）產(chǎn)前應(yīng)記錄胎位、胎心、宮縮等；（2）產(chǎn)后應(yīng)記錄分娩時(shí)間、方式及陰道出血、排尿量等情況以及嬰兒性別、有無(wú)窒息、畸形等情況；且監(jiān)測(cè)12小時(shí)，有記錄；病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄。死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者死亡具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持以致。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。凡醫(yī)囑開具“病重”或“危重”者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化、治療、護(hù)理及效果等，并根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)記錄，體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。如病情發(fā)生變化時(shí)，當(dāng)班護(hù)士則應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行修改和補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃。由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情在表格的“口”內(nèi)打“√”選擇，護(hù)士長(zhǎng)或資深護(hù)士需根據(jù)病情對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審核，及時(shí)修改或補(bǔ)充，并簽字。、出院診斷、出院指導(dǎo)等。，并進(jìn)行小結(jié)、總結(jié)，將總結(jié)量記錄與體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（3）二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者：書寫首次記錄和出院小結(jié)。患者病情發(fā)生變化和需要進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)，隨時(shí)記錄。有舌苔脈象描述及中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容（2）病程記錄應(yīng)客觀的反應(yīng)護(hù)理工作的連續(xù)性，并記錄患者在住院期間的治療、護(hù)理、病情變化、護(hù)理措施和效果等；內(nèi)容要體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容（一般護(hù)理、病情觀察、給藥護(hù)理、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、臨證施護(hù)、健康教育）、病情變化、特殊治療與護(hù)理措施等，及時(shí)完善護(hù)理記錄：（1）特級(jí)護(hù)理患者：按照相關(guān)要求每小時(shí)至少記錄一次。11（1）首次護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班次內(nèi)完成。：日期、時(shí)間、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果。、準(zhǔn)確、規(guī)范，無(wú)刮、粘、涂等現(xiàn)象。、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫。實(shí)習(xí)、進(jìn)修期間或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的職業(yè)護(hù)士審閱并簽名。(5)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，由科室保持至少至患者出院15天。（3）護(hù)士操作時(shí)在每組治療單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名，必要時(shí)注明給藥速度。、治療后的記錄，記錄時(shí)間具體到分，要求：（1）一律使用藍(lán)黑墨水或黑碳素筆書寫，要保持頁(yè)面潔凈，不得涂改。因搶救患者或手術(shù)過(guò)程中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（2）臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。（3）手術(shù)、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”（4）重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對(duì)后簽名。：包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN)，前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24 小時(shí)以 上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24 小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明 停止時(shí)間后失效。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。三、醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。、舌苔、脈象藍(lán)黑筆填寫，原則上每天記錄。新入住患者應(yīng)記錄血壓，住院患者每周至少記錄血壓一次。如體重欄填寫“臥床”，可不填寫身高。（常規(guī)每周測(cè)量一次并記錄。（總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）：以kg為單位填入。例如“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿。用藍(lán)（黑）墨水筆，要求如下： ：每24小時(shí)記錄一次，記前1天的大便次數(shù)，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；大便符號(hào)：未解大便以“0”表示； 大便失禁或人工肛門以“*”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌腸后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后排便4次。．5—38．4℃之間一日測(cè)4次T、P、R，連測(cè)三天正常后改為一日測(cè)一次；℃以上，每日測(cè)量6次，、脈搏、呼吸繪制時(shí)連線要直，點(diǎn)線密接、時(shí)間與體溫單相應(yīng)時(shí)間相符，則在體溫相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)繪制，護(hù)理記錄單不再重復(fù)記錄。、P、R。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以（R）表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫（R.）。用藍(lán)線繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰的呼