【正文】 ○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應(yīng)時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。書寫可超過40℃，破折號占兩小格，如“入院——九時十分”。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。，均應(yīng)使用同色筆書寫。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。、真實、準確、及時、規(guī)范?！恫v書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。（3）患者在入院不足24小時轉(zhuǎn)出到他科治療時，住院志應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要完整無缺。轉(zhuǎn)科記錄（1）轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫病程記錄。分別由交（接）班護士書寫并簽名。交接班記錄（1）交（接）班記錄是患者經(jīng)治療護士發(fā)生變更之際，交班護士和接班護士分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)記錄。護理記錄單中也要記錄褥瘡的情況。由于交接不清，而造成的后果，由接班者負責。根據(jù)醫(yī)囑，按時記錄各種病情變化情況，需要記錄出入量者，應(yīng)準確的記錄出入量。14。、應(yīng)進行勸阻，經(jīng)勸阻無效，應(yīng)在護理記錄單中有記錄，另用一張記錄單書讓患者書寫離院原因，患者簽名。并在術(shù)前注意事項記錄單下面接著交代術(shù)后注意事項。術(shù)后患者返回病房，應(yīng)詢問患者是否有不適，準確測量生命體征并記錄。另用一張記錄單寫明交代事項，年、月、日并讓患者簽名。并向其家屬交代這次手術(shù)的費用。第二張紙開頭要寫上日期，時間，記錄寫完后再次簽全名。補記時間的填寫位置：使用護理記錄單（—）時，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察記錄”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。8．護理記錄單書寫應(yīng)當及時、準確。（7）護理記錄單均用藍黑墨水和碳素墨水書寫。（5）入量是指患者經(jīng)口攝入的飲食量和靜脈途徑輸入的液體量等。（3）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。7． 護理記錄單（—）的書寫要求（1）“病情觀察及護理”欄記錄患者的主訴和病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果。6． 護理記錄應(yīng)當根據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進行記錄。5． 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。4． 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。3． 危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。2． 一般患者護理記錄和危重患者護理記錄均可選用護理記錄單（—）和護理記錄單（二）格式。護理記錄單1． 護理記錄單格式分為兩種，即護理記錄單（一）和護理記錄單（二）。10．體重：患者入院時，護士應(yīng)當測量患者體重并記錄在體溫單相應(yīng)欄目內(nèi)。9．大便次數(shù)應(yīng)當每24小時記錄一次前一日的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出。記錄入院、死亡時間應(yīng)當具體到分鐘?！?2176。6．手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯數(shù)“3…”表示，依次填寫至14日止。4．填寫日期攔時，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、只填日，如在6天當中遇到新的月份或開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（3）患者因某種原因未測量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。（2）心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。（2）物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。相鄰兩次體溫用藍線相連。護理記錄單的書寫一．體溫單1． 體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院號（病案號），日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。③二級把關(guān)，與經(jīng)濟掛鉤，充分發(fā)揮二級護理質(zhì)控效力，進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，尤其要抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。4對策①加強護理人員的法制觀念教育。，病人從入院到出院，點點滴滴都有護士關(guān)心，指導并形成記錄，使護理工作逐步系統(tǒng)化，連續(xù)化，給醫(yī)療糾紛提供了有力的依據(jù)。3體會，《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，最高人民法院進行了相關(guān)司法解釋，明確了一般護理記錄單作為法庭證據(jù)的重要地位，從而強化了護理記錄工作的法律作用，激發(fā)了護士的責任心。，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實，對護理記錄單書寫敷衍了事，重點不突出，不能體現(xiàn)護理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對