護理記錄單書寫范例-文庫吧資料
2024-08-18 07:20本頁面
【正文】 屬下護囑。 （三） 囑托性語言較多。但在記錄時應盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。 （二）主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。六、書寫護理記錄單存在的共性問題 （一）記錄缺乏真實性：目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經過 如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。 患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑 “觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內容。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應詳細記錄用藥情況。 醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結果。如 醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。入院后即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩(wěn)后再轉記。（書寫在一般護理記錄單上）。（十）轉護單的記錄 一般患者出現(xiàn)病危要轉記特護記錄單，病危終止后要轉記一般護理記錄單，并在特護單或一般護理記錄單上書寫。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。若再更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。轉床的病人應該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3方面考慮幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。留置導尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應加上引號。如果已經整理了，就不要加雙引號。 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的?；颊呒凹覍俦硎玖私狻Ｋ?、出院護理記錄 出院護理記錄書寫應注明：出院時間，對于出院指導的重要內容應記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導應予記錄。三、輸血護理記錄 記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數(shù)，有無異常反應，輸血完時間應予記錄。 樣例 2 111 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp1
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