-護(hù)理記錄單書寫指南-文庫吧資料
2025-08-11 01:07本頁面
【正文】 ：用“正?！?、“過敏”、“麻木”、“減退”、“消失”等表示v 患肢腫脹：用“無”、“輕度”、“中度”、“重度”表示v 石膏固定：用“正?！?、“異常”表示，必要時在特殊情況記錄欄詳細(xì)說明情況v 牽引：在“牽引”上面的空白處填寫“皮”或“骨”以作區(qū)別。外陰部也可有明顯水腫。測8次血糖的時間：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜23點(diǎn)v 如果測得結(jié)果＜ mmol/L，必須同時在特殊情況記錄欄中記錄患者的意識、多汗、手震和肢體無力等相關(guān)癥狀。常在臨終前發(fā)生關(guān)于胸痛的具體描述內(nèi)容v 1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢放射等v 性質(zhì)：以“撕裂樣痛”、“隱痛”、“鈍痛”、“尖銳刺痛”、“悶痛”、“絞痛”等描述v 程度：以“輕微”、“隱痛”、“劇烈”等描述v 影響因素：記錄加重、緩解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽時加劇”等血液?？谱o(hù)理記錄單書寫說明v 貧血貌：觀察患者有無貧血貌，如有貧血貌，可用“輕度”、“中度”、“重度”描述v 出血：觀察患者皮膚黏膜、口腔黏膜以及視網(wǎng)膜有無皮下出血v 皮膚出血點(diǎn)：有陽性癥狀者可在相應(yīng)的空格打鉤表示，必要時可在特殊情況記錄欄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量、出血量等v 視物模糊：以”無“、“有”來表示，必要時在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述50. 感染：有陽性癥狀者在相應(yīng)的空格處以打鉤來表示，并在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述具體情況51. 眩暈：有癥狀者以“眩暈”來表示，必要時在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述52. 口腔護(hù)理：在對應(yīng)時間點(diǎn)的空格以打鉤表示53. 對于表格中未列出的項(xiàng)目，可與空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定內(nèi)分泌?？谱o(hù)理記錄書寫要求v 血糖的記錄單位為mmol/L，記錄時必須核對血糖儀的單位設(shè)置v 記錄內(nèi)容為使用床邊快速血糖儀測指尖全血所得出的結(jié)果，記錄時間必須與醫(yī)生長期醫(yī)囑或者臨時醫(yī)囑的時間吻合。如啟用疼痛護(hù)理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護(hù)理”v （4）心悸、頭暈、頭痛、暈厥：有癥狀者以“心悸”、“頭暈”、“頭痛”、“暈厥”表示，必要時在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述v （5）體位：根據(jù)患者體位類型來填寫，如“平臥位”、“半坐臥位”等v （6）吸氧：根據(jù)具體的氧流量的數(shù)值來填寫v （7）對于表格中未列出的項(xiàng)目，可與空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定護(hù)理記錄單（消化?？疲┻m用于消化專科收治的所有患者書寫說明v （1）遵循護(hù)理記錄單中的所有書寫說明v （2）惡心：有癥狀者在表格中以“惡心”表示v （3）嘔吐：在出量的“內(nèi)容”欄中描述嘔吐物的性狀，如’胃內(nèi)容物”、“咖啡渣樣物”、“暗紅色血液”、“鮮血”等，在出量的“量”欄中寫清嘔吐物具體的量，必要時在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述v （4）黑便、血便：有癥狀者在出量的“內(nèi)容”欄中描述具體顏色和性狀，如“黑色成型便”、“黑色爛便”、“柏油樣便”、“暗紅色便”、“鮮血色便”等，在出量的“量”欄中寫清排出物具體的量，必要時在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述v (5）腹痛：有癥狀者在表格中以“部位+腹痛“表示，如“右上腹痛”，必要時有特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述v （6）胃痛、腹脹、噯氣：在相應(yīng)表格中以“胃痛、腹脹、噯氣”來表示，必要時在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述v （7）皮膚顏色：在相應(yīng)的表格中以“蒼白、黃染等來描述皮膚的色澤v （8）對于表格中未列出的項(xiàng)目，可與空格欄處增加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定呼吸專科護(hù)理記錄書寫說明v 呼吸節(jié)律有異常時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須在表格的律欄中作具體描述：如“呼吸深快、淺慢、淺速、深慢、潮式呼吸、間歇呼吸“等，有呼吸困難者，須在相應(yīng)空格中描述“輕度、中度、重度”等v 血?dú)夥治?血氧飽和度：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化測量并客觀記錄各項(xiàng)指標(biāo)變化，記錄方式以阿拉伯?dāng)?shù)字描述。反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快又入睡3）昏睡：比嗜睡深而又較淺昏迷淺的意識障礙，患者不能自動覺醒，但在強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但反應(yīng)時間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)4）淺昏迷：無意識，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢體退縮5）深昏迷：對外界刺激無反應(yīng)，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁6）意識渾濁：語言反應(yīng)接近消失，不理解別人語言，無法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反應(yīng)存在，但較遲鈍，存在躲避動作，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動缺失7）譫妄狀態(tài)：有感知覺過敏，感覺異常，豐富的錯覺與幻覺出入量統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容45. 入的內(nèi)容及量：使用靜脈輸注化療藥物、輸全血、紅細(xì)胞、血小板、各種液體（項(xiàng)目中以補(bǔ)液、TPN、輸紅細(xì)胞、輸全血、血漿、白蛋白等描述）及口服的各種食物和飲料（包括經(jīng)口服、經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)液，內(nèi)容中注明食物或喂液的名稱）46. 出的內(nèi)容及量：如尿量、血尿、嘔吐物、
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