【正文】 ，每行行末空兩格，每次書寫小結要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結有一次簽名即可。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應按上述內(nèi)容執(zhí)行。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結，病情變化隨時記錄。首次護理記錄均應當班完成，特殊情況下可適當延長，但不超過入院后8小時。效果：規(guī)范統(tǒng)一書寫手術護理記錄，不但提高了手術護理記錄單的合格率，完善了護理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實、準確與結構慎密，預防法律漏洞；強化了自我保護意識，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護理人員的嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨精神，從不同層面上逐步提高了護理記錄的質(zhì)量內(nèi)涵。鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評估了手術患者的身心狀況與護理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達到的護理目標；制定了詳細的電動自血帶術中使用注意事項與觀察記錄方法，精確了術后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個輸血過程的觀察描述；從而達到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個手術護理記錄單的質(zhì)量內(nèi)涵。根據(jù)實際施行手術部位的名稱、時間、方式…等，分別與手術醫(yī)生在術前、書中、術后認真進行核實，與麻醉記錄單仔細核對，以確保手術護理記錄內(nèi)容的真實準確，醫(yī)護一致。法律意識淡?。河捎谧o理人員對護理文件所起到的法律作用及其書寫的嚴謹性尚且概念模糊，對于法律的“舉證”意識還沒能夠很好的認識，而不能真正起到確切的法律寫實效果。詳細分析了手術室護理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進行整改，制定出較為合理的書寫方案。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。（二）項目內(nèi)容： 、入量，單位為毫升（ml）。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15。②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。⑥一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或專科護理常規(guī)處理。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院?！咎顚懻f明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。二、體溫單填畫要求 、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。（4）轉科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。（3）交（接）班記錄應記錄在病程記錄中。、腰椎間盤突出等疾病的注意事項、功能鍛煉應向患者解釋如何實施鍛煉康復~記錄單中三日一小節(jié)中應有記錄。交接班要有詳細病情記錄。，不適時病人的主訴、及用藥劑量、囑咐患者注意事項應有記錄、用藥后半小時須有記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術后注意事項并記錄。備皮，灌腸、等術前醫(yī)囑，均需記錄。應當在最后一條簽名欄簽全名。出入水量的記錄應當每日24小時由夜班護士于次日7時總結一次，記錄在體溫單上。（4）體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄方式：在“T、P、R、BP”相應的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：、P80、R1BP120/78。對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，對一般病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天7天記錄一次。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。我科主要使用護理記錄單（—）。：患者入院時，護士應當測量患者血壓并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。8．呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應當在響應的攔目內(nèi)上下交錯記錄。若在14日內(nèi)進行第二次手術，則停寫第一次手術天數(shù)，在第二次手術當日填寫Ⅱ—0，然后依次填寫到14日為止。（4）體溫和脈搏如在體溫單同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。（1）脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。2． 體溫曲線的繪制要求（1）所測體溫用藍色筆繪