【正文】 須注明部位、臵管深度、通暢度、周圍皮膚情況）(12）疼痛（必須注明級(jí)別、措施、評(píng)價(jià)）(13）輸血、輸液反應(yīng)、與疾病相關(guān)的異常癥狀和體征及給予護(hù)理措施 1病人主訴不適匯報(bào)醫(yī)生（包括暫未處理的）腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單書寫要求一、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況： 病危 病重 有病情變化、有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行二、記錄內(nèi)容及頻次：眉欄各項(xiàng)信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫，不可缺項(xiàng)。心內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求、病重病危者：班班記錄，病情變化及時(shí)記錄。糖尿病足要描述傷口面積、深度、皮膚顏色、溫度、感覺。1甲減病人要體現(xiàn)有無粘液性水腫。1甲亢要體現(xiàn)有無突眼、心率。、胰島素泵上泵后要指導(dǎo)測(cè)血糖次數(shù)、時(shí)間及報(bào)警情況，要記錄管道是否安臵妥當(dāng)、機(jī)器是否在工作狀態(tài)。、要體現(xiàn)病人有無貧血、浮腫、乏力等。1危重病人每班必須體現(xiàn)護(hù)理級(jí)別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn) Q4H 的體溫。、健康教育要記錄：各種胰島素筆的安裝使用、胰島素的注意事項(xiàng)、低血糖反應(yīng)的癥狀及處理等。轉(zhuǎn)科小結(jié)。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異?；虿∏樽兓咝杓皶r(shí)記錄。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄。內(nèi)分泌科護(hù)理記錄要求、“急”病情有變化者及時(shí)記錄。1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要記錄聽診和觸診。、腎盂腎炎要體現(xiàn)有無尿路刺激癥狀、有無腎區(qū)扣擊痛。、要體現(xiàn)病人有無貧血、浮腫、乏力等。、危重病人每班必須體現(xiàn)護(hù)理級(jí)別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn)Q4H 的體溫。血壓高低、體溫高低要記錄并及時(shí)評(píng)價(jià)。轉(zhuǎn)科小結(jié)。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異常或病情變化者需及時(shí)記錄。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄。（寫明約束原因，約束部位，皮膚觀察，家屬簽字，解除約束時(shí)間）腎內(nèi)科護(hù)理記錄要求、“急”病情有變化者及時(shí)記錄。穿刺前宣教，穿刺后傷口敷料等觀察。（全血分三步曲寫）4．肝動(dòng)脈插管化療，化療前宣教，化療后觀察（血壓脈搏，足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度，傷口敷料，化療反應(yīng)等。穿刺前宣教，放液色、質(zhì)、量，放液化療后健康教育及觀察（傷口敷料、化療反應(yīng)等）。四、特殊治療及檢查1．化療：化療前健康宣教記錄。7．病人的心理、精神、情緒的改變。② 骨轉(zhuǎn)移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情況觀察等。⑤ 白蛋白≤30g/L,觀察水腫及飲食宣教。③ 血色素≤80g/L，觀察有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教。4．異?；?yàn)：① 白細(xì)胞≤10 9/L，觀察口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外線病房消毒）。⑦血便黑便、嘔血：測(cè)血壓脈搏，觀察出血量，有無頭暈乏力，必要時(shí)觀察尿量。⑤腹瀉：觀察大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。③咳嗽咳痰：觀察痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰方法。（體溫≤39℃）2．病人主訴①疼痛：觀察疼痛的部位，程度（級(jí)數(shù)），采取的醫(yī)療護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。三、病情變化1．意識(shí)瞳孔改變。未滿24小時(shí)時(shí)注明具體時(shí)數(shù)。5．深靜脈帶管出院記錄并患者簽字。3．深靜脈縫線脫落重新縫線。③穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮疹。③深靜脈穿刺或帶入記錄（記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長度，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，通暢情況） ①導(dǎo)管堵塞、脫出、破裂漏水、栓塞。二、管道記錄：、深靜脈穿刺及帶管入院記錄 ①PICC穿刺記錄。七．其他情況：1．轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出2．意外、突發(fā)事件：意外拔管、墜床、跌倒、有精神異常或自殺傾向者、擅自外出。4．胃腸鏡檢查及內(nèi)鏡下治療：記錄有無腹痛、便血，跟蹤記錄一次進(jìn)食情況。2．深靜脈臵管：記錄穿刺部位、敷料及固定情況。：記錄3班穿刺處及敷料情況，每班記錄引流液的色質(zhì)量，有生命體征改變時(shí)及時(shí)記錄。五．特殊檢查：（記錄 3 班）1．介入治療：記錄穿刺處及敷料情況，尿液的色質(zhì)量，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。四．飲食：1．特殊飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評(píng)分及護(hù)理措施。9．阻塞性黃疸：每周三評(píng)估記錄黃疸的程度及有無消退，出現(xiàn)大小便顏色異常時(shí)及時(shí)記錄，跟蹤記錄血膽紅素及尿膽原情況。（腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、疼痛的級(jí)數(shù)及放射的部位）8．腸梗阻：每班評(píng)估腸鳴音、肛門排氣、排便情況及腹部體征（有無腸蠕動(dòng)波及胃腸形）至正常。6．消化性潰瘍：出現(xiàn)腹痛、出血癥狀及時(shí)記錄。4．炎癥性腸?。号疟惝惓＜皶r(shí)記錄。2．急性胰腺炎：每班評(píng)估腹痛、腹脹、腸鳴音、肛門排氣及大便情況直至正常，跟蹤記錄血尿淀粉酶及CT報(bào)告結(jié)果。5．黃疸：記錄黃疸的部位、程度及相應(yīng)的護(hù)理措施。：記錄大便的色、質(zhì)、量，如有便血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評(píng)價(jià)。消化內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求一．癥狀：1．疼痛：記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、疼痛的級(jí)數(shù)；給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評(píng)價(jià)。慢性支氣管炎病人有桶狀胸的要記錄?；煯?dāng)天記錄化療反應(yīng)、飲食、留臵針的靜脈情況有藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)記錄，使用利尿劑記錄尿量，調(diào)整用藥劑量時(shí)應(yīng)記錄（如多巴胺，可拉明等）輸血三步曲氣管鏡檢查的術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄胃腸鏡檢查，術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄（飲食、腹痛等）病情突然變化時(shí)做的檢查檢驗(yàn)要記錄五、護(hù)理安全防跌倒宣教及記錄，壓瘡高危評(píng)估及記錄（周二）約束帶（寫明約束原因、部位、皮膚觀察、家屬宣教、解除約束時(shí)間老年病人、吞咽困難病人防窒息措施及家屬宣教的記錄六、?？萍膊∽o(hù)理要點(diǎn)（詳見?？谱o(hù)理常規(guī)）咯血病人應(yīng)有防大咯血措施的記錄。特殊飲食要宣教并觀察記錄一次進(jìn)食情況。7）胸悶氣急：測(cè)呼吸，體現(xiàn)臥位病人癥狀：如水腫寫明部位及程度，輕（腳踩以下）中度（腳跟以上）重（小腿以上）。5）血便黑便、嘔血：測(cè)血壓脈搏，記錄出血量、顏色，觀察有無頭暈乏力，必要時(shí)觀察尿量等。各導(dǎo)管有異常情況應(yīng)及時(shí)記錄1）導(dǎo)管堵塞、回抽不暢（胸管無胸液，深靜脈管無回血）、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破裂漏水2）穿刺點(diǎn)有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液 3）穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮疹，穿刺局部紅、腫脹（靜脈炎）4）拔除胸管及深靜脈管其他引流管的記錄l）胃管：記錄臵入長度，每次鼻飼的量及是否在胃內(nèi)2）導(dǎo)尿管：夾管訓(xùn)練記錄，異常尿液性質(zhì)的記錄，拔除導(dǎo)尿管要觀察解尿情況三、病情觀察意識(shí)、瞳孔改變，生命體征的變化病人主訴，用藥后效果評(píng)價(jià)一次1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度（級(jí)數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字），采取的醫(yī)療護(hù)理措施。二、管道記錄：、胸腔穿刺及胸管閉式引流管（單腔深靜脈管）的記錄 1）胸腔穿刺的術(shù)前、術(shù)后宣教）胸腔閉式引流管的記錄，包括臵管的深度，固定的情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，引流時(shí)是否通暢，引流液的性質(zhì)和量，夾閉后的觀察。有以下病情變化及時(shí)記錄：嘔吐、面色異常、發(fā)熱（大于 ℃）、皮膚出現(xiàn)膿包、呼吸異常、進(jìn)食異常。剖宮產(chǎn)按術(shù)后護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑，常規(guī)記錄 24 小時(shí)。血糖（mmol/L)水柱波動(dòng)（mmHg)。通暢度：通暢、不暢 流血量：正常、異常流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色、傷口敷料：干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血 疼痛（0 一 10 級(jí)）：采用視覺模似評(píng)分表皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）皮膚和粘膜完整性（完整、破損）心律：竇律、起搏、房早、房速、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫、AVB。急性癥狀： 護(hù)理常規(guī)的癥狀護(hù)理?？萍膊∽o(hù)理的主要癥狀和體征特殊護(hù)理問題：壓瘡護(hù)理、高熱（腋溫≥℃）、疼痛評(píng)估≥ 8級(jí)等風(fēng)險(xiǎn)事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)、走失、逃逸等意外要寫明匯報(bào)處理意見。如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)特殊治療輸血、腰穿、腎穿、胸穿、骨穿、化療、各類骨折固定及牽引、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、使用特殊用藥等。Ⅱ級(jí)護(hù)理患者也不再需要一周一次的護(hù)理記錄，如有特殊情況或病情變化，請(qǐng)及時(shí)記錄。、注重護(hù)理、藥物、治療中的第一次觀察和記錄如：禁食后的第一次進(jìn)食；尿管拔除后有無尿頻尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的藥物要觀察其有無副作用。、客觀資料有明顯異常者，應(yīng)結(jié)合患者癥狀體征的改變，重點(diǎn)觀察和記錄。2健康教育常規(guī)內(nèi)容不用記錄，如入院、術(shù)前、術(shù)后、出院宣教等，但?？谱o(hù)理中能影響患者康復(fù)、治療的關(guān)鍵內(nèi)容必須做和記?；A(chǔ)護(hù)理內(nèi)容可以在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對(duì)護(hù)理問題的措施，可以在護(hù)理記錄單上記錄。、監(jiān)測(cè)血糖、血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h 則可寫在血糖監(jiān)測(cè)單上．如同時(shí)使用多功能監(jiān)護(hù)，Q1h，均可記在護(hù)理記錄單上。、手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可以不用寫。如有壓瘡請(qǐng)記錄面積、分級(jí)以及處理措施等。1輸血三部曲仍需記錄。、給予特殊的護(hù)理措施（如使用約束帶等）、引流管如有脫落引流不暢等情況應(yīng)進(jìn)行記錄。、使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良反應(yīng)時(shí)需記錄。、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體征、用藥等）請(qǐng)及時(shí)記錄。、級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打勾。、出入量：入量包括使用靜脈輸注的各種藥物（含輸血）、口服的各種食物和飲料、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn)PIO)。病情觀察欄內(nèi)：危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次，一般手術(shù)術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次。、管路情況：導(dǎo)管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)專科需要記錄刻度、性狀、量及通暢情況。記錄內(nèi)容及頻次表格欄：遵醫(yī)囑表格欄內(nèi)各項(xiàng)應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。衛(wèi)生行政部們要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。管理中值得注意的問題、“實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)管理式”質(zhì)控模式，避免管理形式化有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。二、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范 護(hù)理文書（歸檔）包括： 體溫單 醫(yī)囑單病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單 護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄單設(shè)：手術(shù)科室護(hù)理記錄 單非手術(shù)科室護(hù)理記錄 單腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單 產(chǎn)科護(hù)理記錄單 另： 小時(shí)進(jìn)出量記錄單 毛細(xì)血糖監(jiān)測(cè)單 不歸檔護(hù)理文件 整體護(hù)理大病歷 護(hù)理評(píng)估單 交接記錄單護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評(píng)估等）執(zhí)行記錄單 巡視單等簡化記錄遵守的原則一、根據(jù)患者病情的需要。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字‘ 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。要密切觀察、勤于思考、詳實(shí)記錄。（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單。（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)為記錄重點(diǎn)，護(hù)理工作是否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體落