【正文】 如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。危重癥患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)?？苽€(gè)性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。1燒傷休克期大量血漿輸入時(shí)，每班記錄一次血漿輸入量及輸入后情況。引流管每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量1所有藥物皮試陰性者，只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)體現(xiàn)，藥物皮試陽性者、過敏史及Rh（一）者，除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單體現(xiàn)外，還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。使用特殊藥物或調(diào)整藥物劑量時(shí)，或有不良反應(yīng)時(shí)，需記錄。7．出入量單：(1）入量欄：靜脈途徑根據(jù)醫(yī)囑寫大輸液、藥物的名稱（醫(yī)學(xué)名）及量，靜脈推針全計(jì)；胃腸道途徑寫明食物的名稱。(3）胸管引流：需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)水柱波動情況（水柱波動范圍），胸管出口皮膚處有無皮下氣腫，如有必須寫明范圍。術(shù)后第一天尿管夾管訓(xùn)練膀胱功能。1化療者觀察記錄使用藥物后的不良反應(yīng)、治療措施、護(hù)理措施，并告知使用某些藥后的注意事項(xiàng)。有疼痛應(yīng)觀察記錄疼痛部位、性質(zhì)、級別、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄。具體要求：、醫(yī)囑為病危、病重者班班記錄。124h 出入量單：根據(jù)不同時(shí)間分別使用紅，蘭黑筆書寫（記錄時(shí)需記錄所有藥物和溶液）1輸全血三步曲記錄，輸 MAP 開始，結(jié)束記錄。、中孕引產(chǎn)要記錄利凡諾引產(chǎn)的治療，觀察腹痛分級指數(shù)及陰道出血妊娠物排出情況，每班記錄一次。、給予特殊的護(hù)理措施（如約束帶等）、弓 1 流管如有脫落、引流不暢等情祝應(yīng)進(jìn)行記錄。7 ．輸全血三部曲仍需記錄。字跡清晰可辨，并且應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。1安全護(hù)理：① 給予護(hù)欄、約束帶的應(yīng)記錄并做宣教。霧化：第一次進(jìn)行霧化、氧噴時(shí)，應(yīng)記錄并跟蹤痰液，每三天跟蹤一次；停止時(shí)也應(yīng)記錄。④ 危重病人4小時(shí)一次體溫應(yīng)記錄 瞳孔：① 入院時(shí)測量記錄。、更換護(hù)理記錄單時(shí)，首行均應(yīng)對病人的護(hù)理級別、意識、瞳孔、肌力（根據(jù)病情）、氧療、飲食、臥位（根據(jù)病情）、疼痛（根據(jù)病情）、管路情況、皮膚情況、安全護(hù)理（根據(jù)需要）重新評估填寫。、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎要體現(xiàn)關(guān)節(jié)有無畸形，有無晨僵。、血壓高低、體溫高低、血糖高低要記錄并及時(shí)評價(jià)。神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測到的）、特殊主訴（胸悶、咳嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評分有變化等）要記錄并有評價(jià)。如遇換頁的第一行也必須全部體現(xiàn)。管道周圍皮膚要描述。3．輸血。⑥ 血糖過高或過低的觀察及宣教,評價(jià)（用藥復(fù)查后記錄）5．異常檢查結(jié)果：① 大量腹水：體現(xiàn)臥位，尿量，每周三測腹圍并記錄。⑥胸悶氣急：測呼吸、體現(xiàn)臥位。③拔除引流管記錄，拔除尿管要觀察解尿情況，是否通暢，有無尿痛等。②穿刺點(diǎn)有紅、腫、觸痛、分泌物、滲血、滲液。：記錄臵管深度及固定情況。壓瘡評分每周三記錄一次跟蹤皮膚情況。5．肝性腦病：每班評估神志、精神、情緒及行為情況，跟蹤記錄血氨檢驗(yàn)結(jié)果。2．嘔吐：記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，如為嘔血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評價(jià)。異?；?yàn)，要有評價(jià)（用藥復(fù)查后記錄）1）白細(xì)胞≤10 9/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外外線病房消毒）2）血小板≤5010 9/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教 4）血鉀≤，觀察記錄肌力等飲食宣教 5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無水腫及飲食宣教 6）血糖過高或過低的觀察記錄及護(hù)理措施意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫明措施、匯報(bào)處理意見病人的心理，精神、情緒的改變，長期服抗精神病藥的要記錄，并寫明家屬陪客簽字更改護(hù)理級別，更改飲食、轉(zhuǎn)科更改飲食后觀察記錄一次進(jìn)食情況。呼吸科護(hù)理記錄單書寫要求一、病重、病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮危?P10 模式，不能總結(jié)式記錄，有變化及時(shí)記錄，轉(zhuǎn)頁要寫級別護(hù)理及神志。記錄中《 醫(yī)學(xué)術(shù)語 》的描述意識：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦朧 光反應(yīng)：靈敏 遲鈍 消失 吸氧方式：導(dǎo)管 鼻塞 面罩管路名稱：CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、導(dǎo)尿管、傷口引流、T 管、空腸營養(yǎng)、胸管、氣切套管、氣管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、腦室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左頸部引流、右頸部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窩引流、右腋窩引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窩引流、盆腔引流、左腹股溝引流、右腹股溝引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窩引流、右腘窩引流、左小腿引流、右小腿引流。如：體溫、血壓、血糖過高過低等。1所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)，藥物皮試陽性及過敏史以及 RH（—）者除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行跟蹤評估。、患者病危、病重、急診或癥狀體征典型患者入院時(shí)必須全面評估、客觀記錄，體現(xiàn)問題、措施和評價(jià)，記錄的內(nèi)容、頻率要能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，并按各?？谱o(hù)理單元自訂的在護(hù)理部備案的內(nèi)容執(zhí)行。三、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求、現(xiàn)分為四種：手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室記錄單、神經(jīng)科護(hù)理記錄單、產(chǎn)科護(hù)理記錄單． , 需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情變化④ 有醫(yī)囑或按專科規(guī)定監(jiān)測項(xiàng)目執(zhí)行。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（五）醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄不符，醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生。準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。（七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價(jià)值。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。等。一般患者護(hù)理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時(shí)間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護(hù)理級別、飲食。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，簡明扼要。第一篇：特護(hù)記錄單書寫要求：危重病人特護(hù)單書寫、危重病人生命體征監(jiān)測與記錄特護(hù)記錄單書寫要求：護(hù)理記錄寫了錯(cuò)別字，不能涂改，應(yīng)用藍(lán)筆畫雙橫線，在錯(cuò)誤后直接記錄，每頁可改一處。i應(yīng)重點(diǎn)觀察的陽性體征要定時(shí)記錄；；，如床頭高度、引流管高度、夾管時(shí)間、砂袋壓迫時(shí)間等要寫在特護(hù)單上。危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護(hù)理措施。記錄方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護(hù)士按規(guī)定時(shí)間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍(lán)鋼筆填寫在體溫單的專欄內(nèi)。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。（五）連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。九、改進(jìn)措施（一）加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符號都會成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識，學(xué)會運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí)，應(yīng)主動找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。二、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范 護(hù)理文書（歸檔）包括： 體溫單 醫(yī)囑單病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單 護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄單設(shè)：手術(shù)科室護(hù)理記錄 單非手術(shù)科室護(hù)理記錄 單腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單 產(chǎn)科護(hù)理記錄單 另： 小時(shí)進(jìn)出量記錄單 毛細(xì)血糖監(jiān)測單 不歸檔護(hù)理文件 整體護(hù)理大病歷 護(hù)理評估單 交接記錄單護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執(zhí)行記錄單 巡視單等簡化記錄遵守的原則一、根據(jù)患者病情的需要。記錄內(nèi)容及頻次表格欄：遵醫(yī)囑表格欄內(nèi)各項(xiàng)應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。、出入量：入量包括使用靜脈輸注的各種藥物（含輸血）、口服的各種食物和飲料、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。、給予特殊的護(hù)理措施（如使用約束帶等）、引流管如有脫落引流不暢等情況應(yīng)進(jìn)行記錄。、監(jiān)測血糖、血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h 則可寫在血糖監(jiān)測單上．如同時(shí)使用多功能監(jiān)護(hù)，Q1h，均可記在護(hù)理記錄單上。、注重護(hù)理、藥物、治療中的第一次觀察和記錄如：禁食后的第一次進(jìn)食；尿管拔除后有無尿頻尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的藥物要觀察其有無副作用。通暢度：通暢、不暢 流血量：正常、異常流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色、傷口敷料：干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血 疼痛（0 一 10 級）：采用視覺模似評分表皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）皮膚和粘膜完整性（完整、破損）心律：竇律、起搏、房早、房速、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫、AVB。二、管道記錄：、胸腔穿刺及胸管閉式引流管（單腔深靜脈管）的記錄 1）胸腔穿刺的術(shù)前、術(shù)后宣教）胸腔閉式引流管的記錄，包括臵管的深度，固定的情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，引流時(shí)是否通暢，引流液的性質(zhì)和量，夾閉后的觀察。特殊飲食要宣教并觀察記錄一次進(jìn)食情況。：記錄大便的色、質(zhì)、量，如有便血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評價(jià)。6．消化性潰瘍：出現(xiàn)腹痛、出血癥狀及時(shí)記錄。四．飲食：1．特殊飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。4．胃腸鏡檢查及內(nèi)鏡下治療：記錄有無腹痛、便血，跟蹤記錄一次進(jìn)食情況。③穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮疹。三、病情變化1．意識瞳孔改變。⑦血便黑便、嘔血：測血壓脈搏，觀察出血量，有無頭暈乏力，必要時(shí)觀察尿量。② 骨轉(zhuǎn)移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情況觀察等。（全血分三步曲寫）4．肝動脈插管化療，化療前宣教，化療后觀察（血壓脈搏，足背動脈搏動及皮膚溫度，傷口敷料，化療反應(yīng)等。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異?；虿∏樽兓咝杓皶r(shí)記錄。、要體現(xiàn)病人有無貧血、浮腫、乏力等。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄。1危重病人每班必須體現(xiàn)護(hù)理級別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn) Q4H 的體溫。1甲減病人要體現(xiàn)有無粘液性水腫。、護(hù)理級別：入院時(shí)、更換護(hù)理記錄單時(shí)、更改護(hù)理級別時(shí)均應(yīng)記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測量記錄。1飲食：① 入院時(shí)記錄并跟蹤進(jìn)食情況。②入院首次進(jìn)行壓瘡評分、跌倒評分并記錄。一、歸檔護(hù)理文＿件包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單、護(hù)理記錄單（血糖記錄單、出入量記錄單）。（核心制度要求）8 ．壓瘡評分值、跌倒危險(xiǎn)因素在