【正文】 變，生命體征的變化病人主訴，用藥后效果評價一次1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度（級數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字），采取的醫(yī)療護(hù)理措施。Ⅱ級護(hù)理患者也不再需要一周一次的護(hù)理記錄，如有特殊情況或病情變化，請及時記錄。1輸血三部曲仍需記錄。、管路情況：導(dǎo)管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)?？菩枰涗浛潭?、性狀、量及通暢情況。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字‘ 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。（十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達(dá)，隨意性大。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個班次無記錄和反映。（十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬，并記錄。護(hù)理措施及效果評價：原則上是有護(hù)理措施就得有效果評價。首次護(hù)理記錄：病人入院后第一次護(hù)理記錄，內(nèi)容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡述主要治療，采取護(hù)理措施應(yīng)詳細(xì)記錄，心理狀態(tài)的異常反應(yīng)，入院宣教內(nèi)容。③危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。（2）每日排出量：包括糞便和尿量。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。患者不同，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。如何判斷記錄的情況和時機(jī)？原則性與靈活性的掌握，要有獨(dú)立思考能力。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量）。如骨外科的功能鍛練、?？骑嬍承毯驮u價。生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）有以下病情變化及時記錄： ①發(fā)熱（體溫大于 ℃）② 陰道出血量異常 ③拔除導(dǎo)尿管后解尿情況 ④平產(chǎn)后小便自解情況 ⑤乳房脹痛 ⑥傷口出血等⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等 ⑧靜脈輸血三、新生兒護(hù)理記錄：所有在院新生兒記錄要求：每2小時記錄一次。肺癌病人有痰中帶血要記錄。三．皮膚情況：1．黃疸2．皮疹、濕疹及瘀點(diǎn)瘀斑 3．皮膚黏膜蒼白青紫4．水腫：記錄水腫的部位、程度及護(hù)理措施，每周三評估一次，有加重和消退時及時記錄。②帶入PICC記錄(記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長度，外露長度，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，通暢情況）。④便秘（3天未解大便）：跟蹤至排便，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)等。化療當(dāng)天記錄（記錄化療反應(yīng)，飲食，留臵針的靜脈情況）。、血透病人護(hù)送至血透室要記錄、返回病室要記錄血壓。壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創(chuàng)面描述、措施。生命體征，指標(biāo)：(1）心電監(jiān)護(hù)者每小時記錄一次監(jiān)測指標(biāo)(2）病危者每小時記錄體溫、脈搏(3）體溫異常及復(fù)測體溫及時記錄(4）測血壓、脈搏醫(yī)囑（qd、bid血壓記在體溫單上）(5）心率異常者及時記錄、皮膚有破損或壓瘡的：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評分及護(hù)理措施（每班都要記），壓瘡高危評分每周三記錄一次并跟蹤皮膚情況。（如為新發(fā)應(yīng)評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）、GCS：入院時；若有意識、瞳孔、肌力變化時應(yīng)及時記錄。1手術(shù)病人：① 術(shù)前不要寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前準(zhǔn)備② 術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、傷口情況、引流管情況、所給予的護(hù)理措施。）所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時醫(yī)囑單一上體二見，藥物皮試陽性及過敏史除在體溫單及臨時醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記：錄單中進(jìn)行三班記錄，RH 卜）者護(hù)理記錄進(jìn)行三班記錄。引流管需要每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，夜班統(tǒng)計在體溫單上，如有異常及時匯報醫(yī)師處理，并詳細(xì)記錄。有高熱或體溫不升者要記錄醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并進(jìn)行復(fù)測。引流液性狀改變要記錄胸悶氣急帶入的壓瘡及皮膚情況、進(jìn)展情況胃管、深靜脈臵管記錄插入刻度、周圍皮膚及通暢情況特殊治療（輸血、化療）出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)，輸全血三部曲使用特殊用藥（降血壓、升血壓藥物）或調(diào)整用藥量、不良反應(yīng)應(yīng)及時記錄1疼痛注明級別，如使用藥物治療時應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行一次跟蹤評估1意外拔管及脫管、跌倒、墜床、走失、請假未歸、擅自外出、轉(zhuǎn)科、靜脈炎等意外1給予特殊護(hù)理措施（如使用約束帶）要記錄使用及解除時間1壓瘡評分?jǐn)?shù)值，跌倒危險因素要記錄，如有壓瘡應(yīng)記錄面積、深度、分級及護(hù)理措施1有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄1所有藥物皮試陽性及過敏史以及 RH（一）者要三班記錄1手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可不寫1體溫、血壓、血糖過高、過低要記錄以及所用措施1特殊檢查（如胃鏡、腸鏡檢查后）傷口敷料術(shù)后三班評估，如傷口敷料有大量滲血滲液及時記錄，各種導(dǎo)管拔管后評估傷口敷料三班2腹部手術(shù)后評估肛門排氣及腸鳴音2乳癌術(shù)后功能鍛煉2人工肛門造口腸管血運(yùn)情況2甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、失聲、手臂麻木腫脹、飲水嗆咳、吞咽困難、抽搐等并發(fā)癥2禁食后第一次進(jìn)食觀察有無腹脹、腹瀉。輸血：除輸全血需寫明輸血三部曲，其余只需總結(jié)性寫。如有壓瘡，要記錄面積、分級及處理措施等。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時間，具體到分鐘，一般護(hù)理記錄日夜間均使用藍(lán)墨水筆書寫，簽全名。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù)理新四版常規(guī)版?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評價，應(yīng)記錄完整、及時、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。第五篇：護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單（一般）一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動態(tài)的記錄。輸全血需記錄三部曲。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 測量，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧等均應(yīng)在護(hù)理記錄中體一現(xiàn)。1患者如擅自外出及時匯報并記錄。病情有變化及時準(zhǔn)確記錄。功血患者要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量及治療護(hù)理。如有壓卜瘡面聲積、分級以及護(hù)理措施等。③ 每周進(jìn)行壓瘡評分、跌倒評分并記錄。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評估記錄。、低血糖要描述癥狀、進(jìn)食食物的具體量、過后及時評價。管道周圍皮膚要描述。、風(fēng)險事件：評估后各種風(fēng)險預(yù)案內(nèi)容需及時記錄。6．意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、靜脈炎、意外拔管，病人自殺、病人私自外出。生命體征變化。5．化療：評估并記錄化療當(dāng)日穿刺處情況，患者有無惡心、嘔吐及進(jìn)食情況。7．膽囊炎、膽石癥：出現(xiàn)腹痛癥狀及時記錄。四、特殊用藥、治療及檢查化療：化療前健康宣教記錄。陰道流血：無、少量、中等量、大量； 尿量（ml)。監(jiān)測血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可記在護(hù)理記錄單。24 小時進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫單上正確填寫。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時的醫(yī)囑之時”。（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。（三）囑托性語言較多。出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動態(tài)平衡，當(dāng)病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質(zhì)；頻繁吸痰者至少2小時記錄一次，如“2小時吸痰次數(shù)，量**ml，為**樣痰”，并寫明如何進(jìn)行氣道濕化的。記錄病人24小時病情變化情況，采取的護(hù)理措施及采取措施后的效果如何。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40176。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異常”，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時間寫為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對，及時糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。不對病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn)PIO)。、手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可以不用寫。急性癥狀： 護(hù)理常規(guī)的癥狀護(hù)理專科疾病護(hù)理的主要癥狀和體征特殊護(hù)理問題：壓瘡護(hù)理、高熱（腋溫≥℃）、疼痛評估≥ 8級等風(fēng)險事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)、走失、逃逸等意外要寫明匯報處理意見。7）胸悶氣急：測呼吸，體現(xiàn)臥位病人癥狀：如水腫寫明部位及程度，輕（腳踩以下）中度（腳跟以上）重（小腿以上）。4．炎癥性腸?。号疟惝惓＜皶r記錄。2．深靜脈臵管：記錄穿刺部位、敷料及固定情況。未滿24小時時注明具體時數(shù)。⑤ 白蛋白≤30g/L,觀察水腫及飲食宣教。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時及時記錄。內(nèi)分泌科護(hù)理記錄要求、“急”病情有變化者及時記錄。1甲亢要體現(xiàn)有無突眼、心率。③ 出現(xiàn)異常時應(yīng)及時記錄，進(jìn)行措施記錄，并予以跟蹤評價。③ 如有發(fā)紅、破損應(yīng)每隔三天進(jìn)行跟蹤評估一次，有改變及時記錄。6 ．疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級數(shù)，如使用藥物治療時應(yīng)進(jìn)行記錄．用藥后進(jìn)行跟蹤評估。、早孕流產(chǎn)要記錄口服米非司酮的用藥指導(dǎo)和注意事項，觀察陰道出血妊娠物排除情況，每班記錄一次。特別提醒：體現(xiàn)各專科特點(diǎn)。1輸血應(yīng)按照“輸血三步曲”記錄。（2）胃管引流：需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)臵入胃管的深度（厘米），胃管通暢情況（回抽有無胃液），并在管路情況欄內(nèi)填寫名稱，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅、黃綠、綠色、黃色渾濁、黃色透明），毫升（數(shù)字）?；颊叱霈F(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀，體征，用藥等）及時記錄，并有評價。1燒傷整形科?？骑嬍承碳肮δ苠憻捛闆r執(zhí)行后記錄在護(hù)理記錄單上。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”，并在病情觀察欄內(nèi)說