【正文】 (11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù)理新四版常規(guī)版?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。頁碼不延續(xù)。（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評(píng)價(jià)。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘，一般護(hù)理記錄日夜間均使用藍(lán)墨水筆書寫，簽全名。第五篇：護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單（一般）一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動(dòng)態(tài)的記錄。1每小時(shí)出入量記錄單，詳細(xì)記錄每小時(shí)入量（包括食物、藥物、補(bǔ)液）及出量（包括尿量，大便，嘔吐物，引流物等）和生命體征情況，記24h出入量記錄單。1護(hù)理藥物治療中，第一次要有觀察記錄，如禁食后第一次進(jìn)食；尿管拔除后第一次小便等。如有壓瘡，要記錄面積、分級(jí)及處理措施等。輸全血需記錄三部曲。每周二評(píng)估神志、瞳孔，肌力、GLS 評(píng)分持續(xù)心申 J 監(jiān)測患者每班記錄神志瞳孔肌力一次每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量、．了飛．少口、矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土燒傷整形科護(hù)理記錄單書寫要求危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次，一般手術(shù)后24h內(nèi)每班記錄一次，有變化及時(shí)記錄。轉(zhuǎn)科、出院病人：轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入病人需寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入小結(jié)；出院病人不需寫小結(jié)。輸血：除輸全血需寫明輸血三部曲，其余只需總結(jié)性寫。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 測量，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧等均應(yīng)在護(hù)理記錄中體一現(xiàn)。引流液記錄：(1）傷口引流：需在管路情況欄內(nèi)填寫名稱，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅），毫升（數(shù)字）。在護(hù)理記錄中體現(xiàn)病人住院的主要癥狀或體征及給予的相應(yīng)護(hù)理措施。引流液性狀改變要記錄胸悶氣急帶入的壓瘡及皮膚情況、進(jìn)展情況胃管、深靜脈臵管記錄插入刻度、周圍皮膚及通暢情況特殊治療（輸血、化療）出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)，輸全血三部曲使用特殊用藥（降血壓、升血壓藥物）或調(diào)整用藥量、不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄1疼痛注明級(jí)別，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行一次跟蹤評(píng)估1意外拔管及脫管、跌倒、墜床、走失、請(qǐng)假未歸、擅自外出、轉(zhuǎn)科、靜脈炎等意外1給予特殊護(hù)理措施（如使用約束帶）要記錄使用及解除時(shí)間1壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值，跌倒危險(xiǎn)因素要記錄，如有壓瘡應(yīng)記錄面積、深度、分級(jí)及護(hù)理措施1有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄1所有藥物皮試陽性及過敏史以及 RH（一）者要三班記錄1手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可不寫1體溫、血壓、血糖過高、過低要記錄以及所用措施1特殊檢查（如胃鏡、腸鏡檢查后）傷口敷料術(shù)后三班評(píng)估，如傷口敷料有大量滲血滲液及時(shí)記錄，各種導(dǎo)管拔管后評(píng)估傷口敷料三班2腹部手術(shù)后評(píng)估肛門排氣及腸鳴音2乳癌術(shù)后功能鍛煉2人工肛門造口腸管血運(yùn)情況2甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、失聲、手臂麻木腫脹、飲水嗆咳、吞咽困難、抽搐等并發(fā)癥2禁食后第一次進(jìn)食觀察有無腹脹、腹瀉。1患者如擅自外出及時(shí)匯報(bào)并記錄。1有壓瘡者應(yīng)描述壓瘡部位、面積、深度、傷口情況、采取措施，及時(shí)跟蹤評(píng)價(jià)（至少一周一次）。1有各種引流管每班應(yīng)觀察記錄色、質(zhì)、量及通暢情況。有高熱或體溫不升者要記錄醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并進(jìn)行復(fù)測。病情有變化及時(shí)準(zhǔn)確記錄。泌尿外科護(hù)理記錄單書寫要求總要求：按照醫(yī)院下發(fā)相關(guān)規(guī)定書寫。1手術(shù)病人術(shù)后一定要有麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前不用寫。引流管需要每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，夜班統(tǒng)計(jì)在體溫單上，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理，并詳細(xì)記錄。功血患者要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量及治療護(hù)理。宮外孕保守治療過程觀察記錄腹痛分級(jí)指數(shù)，護(hù)理措施，心理安慰，及陰道出血的色、質(zhì)、量。特殊檢查：胃鏡、腸鏡、各類造影、各類空腹檢查等。）所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單一上體二見，藥物皮試陽性及過敏史除在體溫單及臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記：錄單中進(jìn)行三班記錄，RH 卜）者護(hù)理記錄進(jìn)行三班記錄。如有壓卜瘡面聲積、分級(jí)以及護(hù)理措施等。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量；有咳嗽、咳痰胸悶氣急要體現(xiàn)臥位，吸氧及用藥；血壓、血糖、體溫異常要有措施及跟蹤評(píng)價(jià)等）5 ．使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良：反應(yīng)時(shí)需記錄，使用特殊藥物要有一次跟蹤評(píng)價(jià)。二、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求（一）、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情變化 4 ．有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測項(xiàng)目執(zhí)行（二）、記錄內(nèi)容： 1 ．級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如 I、1Il ｛、特），如遇病危、病重請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。1手術(shù)病人：① 術(shù)前不要寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前準(zhǔn)備② 術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、傷口情況、引流管情況、所給予的護(hù)理措施。③ 每周進(jìn)行壓瘡評(píng)分、跌倒評(píng)分并記錄。② 如壓瘡評(píng)分為中度危險(xiǎn)的應(yīng)每周進(jìn)行評(píng)估記錄。② 更改飲食時(shí)，并跟蹤進(jìn)食情況。（如為新發(fā)應(yīng)評(píng)估記錄5天，陳舊性的評(píng)估記錄3天）、GCS：入院時(shí)；若有意識(shí)、瞳孔、肌力變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測量記錄。意識(shí)：① 入院時(shí)、更換護(hù)理記錄單時(shí)應(yīng)評(píng)估記錄。生命體征，指標(biāo)：(1）心電監(jiān)護(hù)者每小時(shí)記錄一次監(jiān)測指標(biāo)(2）病危者每小時(shí)記錄體溫、脈搏(3）體溫異常及復(fù)測體溫及時(shí)記錄(4）測血壓、脈搏醫(yī)囑（qd、bid血壓記在體溫單上）(5）心率異常者及時(shí)記錄、皮膚有破損或壓瘡的：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評(píng)分及護(hù)理措施（每班都要記），壓瘡高危評(píng)分每周三記錄一次并跟蹤皮膚情況。、低血糖要描述癥狀、進(jìn)食食物的具體量、過后及時(shí)評(píng)價(jià)。、糖尿病酮癥酸中毒要體現(xiàn)皮膚黏膜、呼吸氣味、尿中酮體幾個(gè)“+”。如遇換頁的第一行也必須全部體現(xiàn)。壓瘡要記錄評(píng)分、部位、面積、分級(jí)、創(chuàng)面描述、措施。管道周圍皮膚要描述。1，要體現(xiàn)肌力。1有精神病者、情緒異常者要記錄。、血透病人護(hù)送至血透室要記錄、返回病室要記錄血壓。、風(fēng)險(xiǎn)事件：評(píng)估后各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案內(nèi)容需及時(shí)記錄。神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測到的）．特殊主訴（胸悶、咬嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評(píng)分有變化等）要記錄并有評(píng)價(jià)。）5．食道支架臵入，術(shù)前宣教及術(shù)后宣教及觀察（疼痛及進(jìn)食情況等）6．胃腸鏡檢查，檢查前宣教，檢查后觀察（飲食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后臥位及頭痛嘔吐的觀察?；煯?dāng)天記錄（記錄化療反應(yīng)，飲食，留臵針的靜脈情況）。6．意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、靜脈炎、意外拔管，病人自殺、病人私自外出。④ 血鉀≤，觀察肌力等及飲食宣教。3．病人癥狀：用藥后記錄并評(píng)價(jià)用藥后效果，觀察藥物不良反應(yīng)（如止痛藥服用后有無惡心嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜等），使用利尿劑觀察尿量。④便秘（3天未解大便）：跟蹤至排便，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)等。生命體征變化。6．其他引流管記錄：如胃管、胸腔引流管等①記錄導(dǎo)管臵入長度（尿管除外）②每班放液并記錄顏色、量，次日7 ：00的統(tǒng)計(jì)并記錄于體溫單（尿量無醫(yī)囑時(shí)不做統(tǒng)計(jì)）。④肢體腫脹，紅腫，靜脈炎。②帶入PICC記錄(記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長度，外露長度，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，通暢情況）。5．化療：評(píng)估并記錄化療當(dāng)日穿刺處情況，患者有無惡心、嘔吐及進(jìn)食情況。六．檢查、治療：（記錄 1 班）1．放腹水：記錄穿刺處及敷料情況，放出腹水的色質(zhì)量，告知患者術(shù)后臥 床休息1小時(shí)。2．更改飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。三．皮膚情況：1．黃疸2．皮疹、濕疹及瘀點(diǎn)瘀斑 3．皮膚黏膜蒼白青紫4．水腫：記錄水腫的部位、程度及護(hù)理措施，每周三評(píng)估一次，有加重和消退時(shí)及時(shí)記錄。7．膽囊炎、膽石癥：出現(xiàn)腹痛癥狀及時(shí)記錄。3．肝硬化伴腹水：每日測量并記錄腹圍體重，每班記錄尿量，跟蹤記錄血清白蛋白隋況。4．排便異常：腹瀉者記錄排便的次數(shù)，色、質(zhì)、量；如連續(xù) 3天無大便者或排便困難者需記錄相應(yīng)的護(hù)理、治療措施及效果評(píng)價(jià)。肺癌病人有痰中帶血要記錄。四、特殊用藥、治療及檢查化療：化療前健康宣教記錄。6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況。生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）有以下病情變化及時(shí)記錄： ①發(fā)熱（體溫大于 ℃）② 陰道出血量異常 ③拔除導(dǎo)尿管后解尿情況 ④平產(chǎn)后小便自解情況 ⑤乳房脹痛 ⑥傷口出血等⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等 ⑧靜脈輸血三、新生兒護(hù)理記錄：所有在院新生兒記錄要求：每2小時(shí)記錄一次。陰道流血：無、少量、中等量、大量； 尿量（ml)。特殊檢查：病情突然變化、并發(fā)癥所需做的檢查，如腹痛腹部 B 超檢查等 各類造影、纖支鏡檢查等特殊導(dǎo)管：特殊管道新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄各種引流管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管臵入、VSD 持續(xù)負(fù)壓術(shù)等 氣管插管、氣管切開及拔管；頭部引流管及保留導(dǎo)尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。2簡化內(nèi)容；Ⅰ級(jí)護(hù)理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護(hù)理記錄。如骨外科的功能鍛練、?？骑嬍承毯驮u(píng)價(jià)。監(jiān)測血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可記在護(hù)理記錄單。、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評(píng)價(jià)。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量）。24 小時(shí)進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫單上正確填寫。有變化及時(shí)記錄。、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、皮疹、水腫等。如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)？原則性與靈活性的掌握，要有獨(dú)立思考能力。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時(shí)的醫(yī)囑之時(shí)”。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。第四篇：表格式護(hù)理記錄單書寫要求蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 表格式護(hù)理記錄單書寫要求一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 病歷書寫的墓本原則和要求：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，完整，規(guī)范安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人．離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)?；颊卟煌?，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。內(nèi)容上要求：客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客