【正文】 相應(yīng)欄內(nèi)書(shū)寫(xiě)。特殊治療：輸全血、胸穿、腰穿、血透或血濾、腹透、化療等。、宮頸炎行 LEEP 術(shù)，當(dāng)天要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量。1有精神病史或神志，精神，情緒改變者必須記錄。有特殊主訴要記錄。有胸悶氣急者要觀察記錄呼吸次數(shù)、臥位、治療措施、護(hù)理措施。1使用約束帶記錄使用時(shí)間、放松時(shí)間、觀察皮膚情況。術(shù)后臥位，術(shù)后6小時(shí)半臥位2大隱靜脈術(shù)后評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)心胸外科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求新病人入院：在相應(yīng)空格內(nèi)填上級(jí)別護(hù)理（羅馬數(shù)字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），如需監(jiān)護(hù)的病人按要求填寫(xiě)具體數(shù)字，飲食欄、臥位欄內(nèi)打鉤（如有特殊具體寫(xiě)明），疼痛評(píng)估采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，皮膚情況在相應(yīng)欄內(nèi)根據(jù)實(shí)際情況打鉤。病情有變化：（1）如病人出現(xiàn)胸悶氣急、出血、咳痰無(wú)效、心律失常、少尿、水腫、便秘、高熱等應(yīng)及時(shí)記錄（包括病情變化、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)）。（2）出量欄：寫(xiě)明大便的量（稀便寫(xiě)毫升，干便寫(xiě)克），小便的量。疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)記錄，用藥后跟蹤評(píng)估。1監(jiān)測(cè)血糖、血壓bid，可寫(xiě)在體溫單上，若q8h,q6h,q4h，則可寫(xiě)在血糖監(jiān)測(cè)單及護(hù)理記錄單上?；颊咧w敷料包扎后，末梢血運(yùn)、顏色及溫度要有觀察記錄。每個(gè)時(shí)間段首行記錄均空兩挌。危重癥患者護(hù)理記錄危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者危重病情期間護(hù)理工作全過(guò)程的客觀動(dòng)態(tài)記錄。每班有病情小結(jié)，簽班次及護(hù)士全名。(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量有余量時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量，在其數(shù)量前加“—”號(hào)表示，如“—100ml”，并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過(guò)的處置及效果。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評(píng)估單一致。1燒傷整形科專(zhuān)科飲食宣教及功能鍛煉情況執(zhí)行后記錄在護(hù)理記錄單上。級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書(shū)寫(xiě)（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相應(yīng)欄內(nèi)注明后打鉤?；颊叱霈F(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀，體征，用藥等）及時(shí)記錄，并有評(píng)價(jià)。如有輸血反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄。（2）胃管引流：需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)臵入胃管的深度（厘米），胃管通暢情況（回抽有無(wú)胃液），并在管路情況欄內(nèi)填寫(xiě)名稱(chēng)，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅、黃綠、綠色、黃色渾濁、黃色透明），毫升（數(shù)字）。尿管拔出后有無(wú)尿頻、尿急第一次小便能否自解。1輸血應(yīng)按照“輸血三步曲”記錄。有頭暈、惡心、嘔吐者觀察記錄嘔吐物色、質(zhì)、量及醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄；有腹瀉者觀察記錄大便色、質(zhì)、量及醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄；有便秘者三天予護(hù)理措施，五天以上給予治療。特別提醒：體現(xiàn)各專(zhuān)科特點(diǎn)。1拔除引流管后傷口情況，拔除導(dǎo)尿管后解尿情況。、早孕流產(chǎn)要記錄口服米非司酮的用藥指導(dǎo)和注意事項(xiàng)，觀察陰道出血妊娠物排除情況，每班記錄一次。有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。6 ．疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄．用藥后進(jìn)行跟蹤評(píng)估。特需病房護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整一、規(guī)范的原則。③ 如有發(fā)紅、破損應(yīng)每隔三天進(jìn)行跟蹤評(píng)估一次，有改變及時(shí)記錄。、氧療：吸氧時(shí)；改變氧流量時(shí)。③ 出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄，進(jìn)行措施記錄，并予以跟蹤評(píng)價(jià)。特殊飲食或更改飲食后要記錄進(jìn)食情況，至少一班、臵導(dǎo)尿管者每班記錄尿量；拔除導(dǎo)尿管后第一次自解尿要記錄尿量、尿色 非危重病人發(fā)生病情變化及時(shí)記錄 介入手術(shù)及安臵永久人工起搏器術(shù)后 轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出、精神行為異常，自殺傾向 出現(xiàn)以下情況必須及時(shí)記錄：(1）胸悶、胸痛、心悸(2）意識(shí)、瞳孔、生命體征變化(3）靜脈炎(4）情緒不穩(wěn)(5）高熱（T≥℃)(6）便秘（3天未解）、腹瀉、嘔吐（必須注明嘔吐物色、質(zhì)、量）(7）特殊治療（輸血、氣管插管等）(8）導(dǎo)尿與保留導(dǎo)尿(9）擅自外出（10）意外拔管、墜床、跌倒(11）深靜脈臵管（必須注明部位、臵管深度、通暢度、周?chē)つw情況）(12）疼痛（必須注明級(jí)別、措施、評(píng)價(jià)）(13）輸血、輸液反應(yīng)、與疾病相關(guān)的異常癥狀和體征及給予護(hù)理措施 1病人主訴不適匯報(bào)醫(yī)生（包括暫未處理的）腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求一、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況： 病危 病重 有病情變化、有醫(yī)囑或按專(zhuān)科規(guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行二、記錄內(nèi)容及頻次：眉欄各項(xiàng)信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)，不可缺項(xiàng)。1甲亢要體現(xiàn)有無(wú)突眼、心率。、健康教育要記錄：各種胰島素筆的安裝使用、胰島素的注意事項(xiàng)、低血糖反應(yīng)的癥狀及處理等。內(nèi)分泌科護(hù)理記錄要求、“急”病情有變化者及時(shí)記錄。、危重病人每班必須體現(xiàn)護(hù)理級(jí)別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn)Q4H 的體溫。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問(wèn)題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄。穿刺前宣教，放液色、質(zhì)、量，放液化療后健康教育及觀察（傷口敷料、化療反應(yīng)等）。⑤ 白蛋白≤30g/L,觀察水腫及飲食宣教。⑤腹瀉：觀察大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。未滿(mǎn)24小時(shí)時(shí)注明具體時(shí)數(shù)。③深靜脈穿刺或帶入記錄（記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長(zhǎng)度，穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況，通暢情況） ①導(dǎo)管堵塞、脫出、破裂漏水、栓塞。2．深靜脈臵管：記錄穿刺部位、敷料及固定情況。：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評(píng)分及護(hù)理措施。4．炎癥性腸?。号疟惝惓＜皶r(shí)記錄。消化內(nèi)科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求一．癥狀：1．疼痛：記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、疼痛的級(jí)數(shù)；給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評(píng)價(jià)。7）胸悶氣急：測(cè)呼吸，體現(xiàn)臥位病人癥狀：如水腫寫(xiě)明部位及程度，輕（腳踩以下）中度（腳跟以上）重（小腿以上）。有以下病情變化及時(shí)記錄：嘔吐、面色異常、發(fā)熱（大于 ℃）、皮膚出現(xiàn)膿包、呼吸異常、進(jìn)食異常。急性癥狀： 護(hù)理常規(guī)的癥狀護(hù)理專(zhuān)科疾病護(hù)理的主要癥狀和體征特殊護(hù)理問(wèn)題：壓瘡護(hù)理、高熱（腋溫≥℃）、疼痛評(píng)估≥ 8級(jí)等風(fēng)險(xiǎn)事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)、走失、逃逸等意外要寫(xiě)明匯報(bào)處理意見(jiàn)。、客觀資料有明顯異常者，應(yīng)結(jié)合患者癥狀體征的改變，重點(diǎn)觀察和記錄。、手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱(chēng)寫(xiě)完整，術(shù)前可以不用寫(xiě)。、使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良反應(yīng)時(shí)需記錄。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn)PIO)。衛(wèi)生行政部們要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。要密切觀察、勤于思考、詳實(shí)記錄。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書(shū)寫(xiě)，所以護(hù)理記錄少記甚至沒(méi)記，致使護(hù)理記錄不完善。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫(xiě)為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。護(hù)士如何為病人解決問(wèn)題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書(shū)寫(xiě)為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢(xún)問(wèn)患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書(shū)寫(xiě)。對(duì)尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計(jì)總量。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40176。④護(hù)理級(jí)別書(shū)寫(xiě)次數(shù)要求記錄一級(jí)護(hù)理病人1~2記錄一次二級(jí)護(hù)理病人3~4記錄一次三級(jí)護(hù)理病人5~6錄一次如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類(lèi)改變隨時(shí)記 注意：評(píng)估時(shí)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征⑤首次護(hù)理記錄應(yīng)與當(dāng)班完成，出院時(shí)有小結(jié)。記錄病人24小時(shí)病情變化情況，采取的護(hù)理措施及采取措施后的效果如何。上級(jí)護(hù)理人員修改下級(jí)護(hù)理人員護(hù)理記錄，用紅筆畫(huà)雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實(shí)習(xí)護(hù)生及進(jìn)修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質(zhì)；頻繁吸痰者至少2小時(shí)記錄一次，如“2小時(shí)吸痰次數(shù)，量**ml，為**樣痰”，并寫(xiě)明如何進(jìn)行氣道濕化的。另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示，胃鏡示，彩超示，CT示。出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時(shí)，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。132第三篇：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。（三）囑托性語(yǔ)言較多。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語(yǔ)含糊。（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。（十一）護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同專(zhuān)科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴(lài)陪護(hù)，沒(méi)有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過(guò)觀察，詢(xún)問(wèn)收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。第四篇：表格式護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 表格式護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 病歷書(shū)寫(xiě)的墓本原則和要求：書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，完整，規(guī)范安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人．離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時(shí)的醫(yī)囑之時(shí)”。、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫(xiě)：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、皮疹、水腫等。24 小時(shí)進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫