【正文】 觀存在的事實，不要硬性找問題。（十一）護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。甚至次日補記，不能表現(xiàn)出實事記錄。（八）護理記錄不能體現(xiàn)護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內容為患者的病情以及醫(yī)囑的內容，造成與醫(yī)療內容重復，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時處理，護士無法記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。（三）囑托性語言較多。（二）主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。132第三篇：護理記錄單書寫要求（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。（2）每日排出量：包括糞便和尿量。出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動態(tài)平衡，當病人休克、大面積燒傷、大手術后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據。（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；（4）頭高位有利于腦出血恢復期，神經外科手術后病人（一般病人）15~30176。另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結果示，胃鏡示，彩超示，CT示。③危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質；頻繁吸痰者至少2小時記錄一次，如“2小時吸痰次數(shù)，量**ml，為**樣痰”，并寫明如何進行氣道濕化的。（2）出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流，除記錄具體量外，還需將其顏色、性質記錄于病情欄內。上級護理人員修改下級護理人員護理記錄，用紅筆畫雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實習護生及進修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。首次護理記錄：病人入院后第一次護理記錄，內容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡述主要治療，采取護理措施應詳細記錄，心理狀態(tài)的異常反應，入院宣教內容。記錄病人24小時病情變化情況，采取的護理措施及采取措施后的效果如何。護士長不上班時，主管班要檢查所有病人護理記錄并簽名。④護理級別書寫次數(shù)要求記錄一級護理病人1~2記錄一次二級護理病人3~4記錄一次三級護理病人5~6錄一次如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時記 注意：評估時相應時間欄內應記錄生命體征⑤首次護理記錄應與當班完成，出院時有小結。護理措施及效果評價：原則上是有護理措施就得有效果評價。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側，胸、腰、椎手術后，疝修（6）下肢靜脈曲張術后平臥位，患者抬高30~40176。因此護士必須及時準確地做好這項工作。對尿失禁的病人，應給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計總量。（十三）異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異常”，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應把患者異常表現(xiàn)真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現(xiàn)。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。醫(yī)生習慣將醫(yī)囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致，這與護士和醫(yī)生的溝通不夠，導致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩(wěn)，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。（十）護理記錄連續(xù)性差 我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護士缺編的現(xiàn)象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。（十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫(yī)學術語，口語化表達，隨意性大。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。（三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字‘ 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護理措施和效果、護士簽名等。二、醫(yī)、護記錄做到互補、統(tǒng)一。衛(wèi)生行政部們要將整體護理的內涵質量作為重點納入等級醫(yī)院復核評審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評優(yōu)評獎，給護理記錄以合理導向。、管路情況：導管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據?？菩枰涗浛潭?、性狀、量及通暢情況。（禁止階段式小結，體現(xiàn)PIO)。、級別護理欄內采用羅馬數(shù)字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重請在相應欄內注明后打勾。、使用特殊藥物或調整藥物的用藥量時或有不良反應時需記錄。1輸血三部曲仍需記錄。、手術病人術后一定要把麻醉及手術名稱寫完整，術前可以不用寫。基礎護理內容可以在基礎護理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對護理問題的措施，可以在護理記錄單上記錄。、客觀資料有明顯異常者，應結合患者癥狀體征的改變，重點觀察和記錄。Ⅱ級護理患者也不再需要一周一次的護理記錄，如有特殊情況或病情變化，請及時記錄。急性癥狀： 護理常規(guī)的癥狀護理專科疾病護理的主要癥狀和體征特殊護理問題：壓瘡護理、高熱（腋溫≥℃）、疼痛評估≥ 8級等風險事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應、走失、逃逸等意外要寫明匯報處理意見。血糖（mmol/L)水柱波動（mmHg)。有以下病情變化及時記錄：嘔吐、面色異常、發(fā)熱（大于 ℃）、皮膚出現(xiàn)膿包、呼吸異常、進食異常。各導管有異常情況應及時記錄1）導管堵塞、回抽不暢（胸管無胸液，深靜脈管無回血）、導管脫出、導管破裂漏水2）穿刺點有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液 3）穿刺點周圍皮膚皮疹，穿刺局部紅、腫脹（靜脈炎）4）拔除胸管及深靜脈管其他引流管的記錄l）胃管：記錄臵入長度，每次鼻飼的量及是否在胃內2）導尿管：夾管訓練記錄，異常尿液性質的記錄，拔除導尿管要觀察解尿情況三、病情觀察意識、瞳孔改變，生命體征的變化病人主訴，用藥后效果評價一次1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度（級數(shù)，用阿拉伯數(shù)字），采取的醫(yī)療護理措施。7）胸悶氣急：測呼吸，體現(xiàn)臥位病人癥狀：如水腫寫明部位及程度，輕（腳踩以下）中度（腳跟以上）重（小腿以上）?；煯斕煊涗浕煼磻?、飲食、留臵針的靜脈情況有藥物不良反應時應記錄，使用利尿劑記錄尿量，調整用藥劑量時應記錄（如多巴胺，可拉明等）輸血三步曲氣管鏡檢查的術前宣教、術后宣教及觀察記錄胃腸鏡檢查，術前宣教、術后宣教及觀察記錄（飲食、腹痛等）病情突然變化時做的檢查檢驗要記錄五、護理安全防跌倒宣教及記錄，壓瘡高危評估及記錄（周二）約束帶（寫明約束原因、部位、皮膚觀察、家屬宣教、解除約束時間老年病人、吞咽困難病人防窒息措施及家屬宣教的記錄六、?？萍膊∽o理要點（詳見?？谱o理常規(guī)）咯血病人應有防大咯血措施的記錄。消化內科護理記錄單書寫要求一．癥狀：1．疼痛：記錄疼痛的部位、性質、持續(xù)時間、疼痛的級數(shù)；給予相應的護理及治療措施后予效果評價。5．黃疸：記錄黃疸的部位、程度及相應的護理措施。4．炎癥性腸病：排便異常及時記錄。（腹痛的部位、性質、持續(xù)時間、疼痛的級數(shù)及放射的部位）8．腸梗阻：每班評估腸鳴音、肛門排氣、排便情況及腹部體征（有無腸蠕動波及胃腸形）至正常。：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評分及護理措施。五．特殊檢查：（記錄 3 班）1．介入治療：記錄穿刺處及敷料情況，尿液的色質量，足背動脈搏動情況。2．深靜脈臵管：記錄穿刺部位、敷料及固定情況。七．其他情況：1．轉入及轉出2．意外、突發(fā)事件：意外拔管、墜床、跌倒、有精神異常或自殺傾向者、擅自外出。③深靜脈穿刺或帶入記錄（記錄導管臵入部位，臵入長度，穿刺點及周圍皮膚情況，通暢情況） ①導管堵塞、脫出、破裂漏水、栓塞。3．深靜脈縫線脫落重新縫線。未滿24小時時注明具體時數(shù)。（體溫≤39℃）2．病人主訴①疼痛：觀察疼痛的部位，程度（級數(shù)），采取的醫(yī)療護理措施及效果評價。⑤腹瀉：觀察大便的色質量，護理措施如飲食指導，肛周護理等。4．異?；灒孩?白細胞≤10 9/L，觀察口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護性隔離，紫外線病房消毒）。⑤ 白蛋白≤30g/L,觀察水腫及飲食宣教。7．病人的心理、精神、情緒的改變。穿刺前宣教，放液色、質、量，放液化療后健康教育及觀察（傷口敷料、化療反應等）。穿刺前宣教，穿刺后傷口敷料等觀察。、特殊管道帶入或新臵入、維護中有問題者、拔管時及時記錄。轉科小結。、危重病人每班必須體現(xiàn)護理級別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn)Q4H 的體溫。、腎盂腎炎要體現(xiàn)有無尿路刺激癥狀、有無腎區(qū)扣擊痛。內分泌科護理記錄要求、“急”病情有變化者及時記錄。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異?；虿∏樽兓咝杓皶r記錄。、健康教育要記錄：各種胰島素筆的安裝使用、胰島素的注意事項、低血糖反應的癥狀及處理等。、要體現(xiàn)病人有無貧血、浮腫、乏力等。1甲亢要體現(xiàn)有無突眼、心率。糖尿病足要描述傷口面積、深度、皮膚顏色、溫度、感覺。特殊飲食或更改飲食后要記錄進食情況，至少一班、臵導尿管者每班記錄尿量；拔除導尿管后第一次自解尿要記錄尿量、尿色 非危重病人發(fā)生病情變化及時記錄 介入手術及安臵永久人工起搏器術后 轉入及轉出、精神行為異常，自殺傾向 出現(xiàn)以下情況必須及時記錄：(1）胸悶、胸痛、心悸(2）意識、瞳孔、生命體征變化(3）靜脈炎(4）情緒不穩(wěn)(5）高熱（T≥℃)(6）便秘（3天未解）、腹瀉、嘔吐（必須注明嘔吐物色、質、量）(7）特殊