【正文】 入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。給予特殊用藥，應有一次跟蹤評價。（4）病人如需使用呼吸機時必須呼吸機的使用模式，插入深度（經(jīng)口臵管距門齒）。2甲類手術或新開展手術三天九交班，其余手術三交班。如前列腺穿刺或腎穿刺活檢有灌腸者觀察大便情況，檢查后觀察第一次小便色、質(zhì)、量；如行膀胱鏡檢查要有檢查后觀察、記錄第一次小便色、質(zhì)、量；如行KUB+IVP檢查觀察記錄大便情況。、如出現(xiàn)惡心嘔吐要記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，護理措施及評價。一般手術術后 24 小時內(nèi)每班記錄一次，大手術術后三天每班記錄一次＿，危重患者每班記錄一次，有變化及時記錄。② 首次使用藥物時進行記錄并跟蹤用藥后的反應。② 根據(jù)醫(yī)囑按時測量記錄。2，要體現(xiàn)肌力。風險事件：評估后各種風險預案內(nèi)容需及時記錄。、壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創(chuàng)面描述、措施。8．更改護理級別，更改飲食，轉(zhuǎn)科，出院。②惡心嘔吐：觀察嘔吐的色質(zhì)量，護理措施如漱口、飲食宣教等。腫瘤內(nèi)科護理記錄單書寫要求一、病重，病?；颊?，及時記錄，每班至少記錄一次。跟蹤記錄X線檢查結果。高熱病人給予藥物及護理措施，體溫監(jiān)測的記錄。肢體末梢血運：部位：左橈A、左足背A、左脛后A、左股A、右橈A、右足背A、右脛后A、右股A 顏色：正常、紫紺、蒼白、花斑 皮溫：暖、涼動脈搏動：、+、++、+++ 骨科膠體活動：自如、受限 末稍（皮瓣）血運：部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢顏色：紅潤、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白 皮溫：暖、涼 腫脹：、+、++、+++ 動脈搏動：觸及、未及 CRT：延長、正常 產(chǎn)科傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫 泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢 子官收縮情況：宮底：臍上臍上臍上臍平、臍下臍下臍下3 質(zhì)地：硬、中、軟 流血量：正常、異常 流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 肛門排氣：已、未 宮縮：有、無膝反射：存在、減弱、消失 水腫：、+、++、+++ 陰道流水性質(zhì)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 排尿情況：未解、已解、不暢 留臵導尿：通暢、不暢護理部 2011 年修訂產(chǎn)科護理記錄單書寫要求一、產(chǎn)前護理記錄：所有孕婦記錄要求：病危、病重、特別護理和嚴密觀察病情者；生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）胎心監(jiān)測，常規(guī)q4h，胎動tid，血壓根據(jù)醫(yī)囑（臨產(chǎn)者除外）有以下病情變化及時記錄①發(fā)熱（℃）②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴③用藥后不良反應④有陰道流血、流液⑤情緒不穩(wěn)定⑥靜脈輸血⑦各種評估⑧擅自外出二、產(chǎn)后護理記錄：所有產(chǎn)婦記錄要求：平產(chǎn)后按護理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄Qlh6次。如壓瘡高風險患者，翻身拍背 Q2H。、護理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應表格填寫或打勾），引流液的量每班在相應欄內(nèi)記錄色、量。護理記錄應當準確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應當與醫(yī)生的記錄互為補充，保持一致。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。（九）護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄內(nèi)容與要求：（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準確，病人飲水容器應固定，并測定容量。第二篇：護理記錄單書寫要求總結護理記錄單書寫要求總結一般要求：①頁面清潔，字體工整，表述準確，語句通順，重點突出，涂改符合要求，無錯別字，簽全名。詳細記錄出入量：（1）每餐食物、食物含水量、飲水量、鼻飼量準確記錄。例如：（1）定時翻身，按摩受壓皮膚，預防褥瘡發(fā)生。還有的護士為了應付檢查等，迫于完成任務，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。（六）護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。護理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準確、及時、完整、連續(xù)、合法。病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病情觀察欄內(nèi)：危重患者每班至少記錄一次，大手術患者術后三天每班應出現(xiàn)記錄一次，一般手術術后 24 小時內(nèi)每班應出現(xiàn)記錄一次。如有壓瘡請記錄面積、分級以及處理措施等。如何判斷記錄的情況和時機特殊治療輸血、腰穿、腎穿、胸穿、骨穿、化療、各類骨折固定及牽引、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、使用特殊用藥等。5）血便黑便、嘔血：測血壓脈搏，記錄出血量、顏色，觀察有無頭暈乏力，必要時觀察尿量等。2．急性胰腺炎：每班評估腹痛、腹脹、腸鳴音、肛門排氣及大便情況直至正常，跟蹤記錄血尿淀粉酶及CT報告結果。：記錄3班穿刺處及敷料情況，每班記錄引流液的色質(zhì)量，有生命體征改變時及時記錄。5．深靜脈帶管出院記錄并患者簽字。③ 血色素≤80g/L，觀察有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教。（寫明約束原因，約束部位，皮膚觀察，家屬簽字，解除約束時間）腎內(nèi)科護理記錄要求、“急”病情有變化者及時記錄。1動靜脈內(nèi)瘺要記錄聽診和觸診。、胰島素泵上泵后要指導測血糖次數(shù)、時間及報警情況，要記錄管道是否安臵妥當、機器是否在工作狀態(tài)。（如為新發(fā)應評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）生命體征： ① 入院時測量記錄。并記錄護理措施。4 ．患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體．征、用藥等）請及時記錄。十二區(qū)護理記錄單書寫要求 婦科護理記錄單書寫要求一、當病人出現(xiàn)下列情況必須記錄、發(fā)熱（體溫＞℃，生命體征，意識突然改變），要記錄護理措施（如：減少蓋被，減低室溫，多飲水等），用藥指導，復測體溫及跟蹤評價。1便秘要有護理措施，飲食指導，如腹部按摩等用藥及評價記錄。1有精神疾病者要有記錄及措施。手術病人：術前一般術前準備不用寫，但皮試陽性或特殊檢查要寫明；術后一定要把級別護理（羅馬數(shù)字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手術名稱，生命體征數(shù)值，傷口敷料情況，采用的安全護理，帶回的引流管，鎮(zhèn)痛泵使用，深靜脈情況等寫完整。5）功能鍛煉方法參照護理常規(guī)）手術病人連續(xù)記錄三班：手術日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進食，夜班記錄患者夜間睡眠情況術后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓練、健康宣教、飲食，疼痛跟蹤每周二跟蹤記錄壓瘡、跌倒評分，牽引重量。1基礎護理內(nèi)容，可以在基礎護理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對護理問題的措施，可以在護理記錄單上記錄，如壓瘡高?；颊叻砼谋?q2h。(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示一直線》宣布死亡》尸體護理》死亡小結。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術操作，應有相應的內(nèi)容記錄。1有精神病史，或神志、精神、情緒改變者，必須要有記錄。骨科護理記錄單書寫要求一、監(jiān)測內(nèi)容神志瞳孔、生命體征長期監(jiān)測血壓、臨時監(jiān)測的血壓、血糖結果肢端末梢（皮瓣）血運情況、A搏動二、文字記錄病情發(fā)生變化：1）生命體征、神志意識發(fā)生變化2）出現(xiàn)胸悶、氣急、高血糖、低血糖、嚴重高血壓、低血壓需處理3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿困難、檢驗危急值等急需處理 4）出現(xiàn)過敏癥狀5）張力性水泡，床邊切開減壓6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運突然出現(xiàn)危象 7）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 8）靜脈炎、輸液輸血反應9）發(fā)生或帶入的壓瘡，進展情況跟蹤特殊治療、檢查：1）特殊用藥、輸血（三步曲）、鎮(zhèn)痛泵2）胃管、胸管、深 V 臵管、氣管插管（氣管切開）、呼吸機、測中心靜脈壓 3）起搏器、動態(tài)心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽性、RH 陰性專科治療： 1）各種牽引（方式、部位、重量等）2）紅外線照射、CPM 機鍛煉（角度、時間）3）下床活動鍛煉情況風險事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院，請假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報處理意見各病種相關特殊記錄：1）四肢骨折：患膚疼痛度、活動度、腫脹度、肢端末梢（皮瓣）血運情況、皮溫、顏色、外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數(shù) 2）脊髓損傷、脊柱骨折：、疼痛感、麻木感、絕對臥床宣教、軸線翻身 、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴禁翻身）4）關節(jié)臵換：記錄三天同四肢骨折、并注明體位擺放。手術類別：(1）甲類手術：食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、先心、風心、冠心等手術寫三天九交班。1有特殊用藥要觀察記錄用藥后效果、不良反應及注意事項。1危重病人每班至少記錄一次，大手術患者術后三天每班記錄一次1一般手術術后24h內(nèi)每班應記錄一次。各種導管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)?？菩枰涗浛潭?；各種弓｝流管拔除后要記錄敷料情況；導尿管拔除后記錄第，一次小便情況；更改飲食后要記錄第一次進食情況；術后 6 小時更改臥位及肛門排氣情況；三天未解大便措施及跟蹤。2 ．護理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應表格填寫或打鉤），引流液的量每班在相應欄內(nèi)記錄色、量。1臥位： ① 入院時記錄 ② 更改臥位時1疼痛評估：病人出現(xiàn)疼痛時，記錄疼痛的程度、給予的措施、并跟蹤評價1管路情況：① 第一次放臵引流管記錄插管深度（除導尿管），包括胃管、引流管固定情況，引流液的色質(zhì)量② 有引流管的應每班記錄引流液的色質(zhì)量（包括導尿管）③ 如有特殊情況應予以描述1皮膚情況：① 入院首次進行評估。② 有意識障礙，每班評估或按醫(yī)囑進行評估記錄。、要體現(xiàn)病人有無貧血、浮腫、乏力等。、腎盂腎炎要體現(xiàn)有無尿路刺激癥狀、有無腎區(qū)扣擊痛。穿刺前宣教，穿刺后傷口敷料等觀察。4．異?；灒孩?白細胞≤10 9/L，觀察口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護性隔離，紫外線病房消毒）。3．深靜脈縫線脫落重新縫線。五．特殊檢查：（記錄 3 班）1．介入治療：記錄穿刺處及敷料情況，尿液的色質(zhì)量，足背動脈搏動情況。5．黃疸：記錄黃疸的部位、程度及相應的護理措施。各導管有異常情況應及時記錄1）導管堵塞、回抽不暢（胸管無胸液，深靜脈管無回血）、導管脫出、導管破裂漏水2）穿刺點有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液 3）穿刺點周圍皮膚皮疹，穿刺局部紅、腫脹（靜脈炎）4）拔除胸管及深靜脈管其他引流管的記錄l）胃管：記錄臵入長度，每次鼻飼的量及是否在胃內(nèi)2）導尿管：夾管訓練記錄，異常尿液性質(zhì)的記錄，拔除導尿管要觀察解尿情況三、病情觀察意識、瞳孔改