【正文】 首次護理記錄：病人入院后第一次護理記錄，內(nèi)容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡述主要治療，采取護理措施應詳細記錄，心理狀態(tài)的異常反應，入院宣教內(nèi)容。護士長不上班時，主管班要檢查所有病人護理記錄并簽名。護理措施及效果評價：原則上是有護理措施就得有效果評價。因此護士必須及時準確地做好這項工作。（十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術(shù)，而護士對手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。（十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫(yī)學術(shù)語，口語化表達，隨意性大。（三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字‘ 手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。二、醫(yī)、護記錄做到互補、統(tǒng)一。、管路情況：導管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)?？菩枰涗浛潭?、性狀、量及通暢情況。、級別護理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重請在相應欄內(nèi)注明后打勾。1輸血三部曲仍需記錄?；A(chǔ)護理內(nèi)容可以在基礎(chǔ)護理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對護理問題的措施，可以在護理記錄單上記錄。Ⅱ級護理患者也不再需要一周一次的護理記錄，如有特殊情況或病情變化，請及時記錄。血糖（mmol/L)水柱波動（mmHg)。各導管有異常情況應及時記錄1）導管堵塞、回抽不暢（胸管無胸液，深靜脈管無回血）、導管脫出、導管破裂漏水2）穿刺點有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液 3）穿刺點周圍皮膚皮疹，穿刺局部紅、腫脹（靜脈炎）4）拔除胸管及深靜脈管其他引流管的記錄l）胃管：記錄臵入長度，每次鼻飼的量及是否在胃內(nèi)2）導尿管：夾管訓練記錄，異常尿液性質(zhì)的記錄，拔除導尿管要觀察解尿情況三、病情觀察意識、瞳孔改變，生命體征的變化病人主訴，用藥后效果評價一次1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度（級數(shù)，用阿拉伯數(shù)字），采取的醫(yī)療護理措施?；煯斕煊涗浕煼磻?、飲食、留臵針的靜脈情況有藥物不良反應時應記錄，使用利尿劑記錄尿量，調(diào)整用藥劑量時應記錄（如多巴胺，可拉明等）輸血三步曲氣管鏡檢查的術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄胃腸鏡檢查，術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄（飲食、腹痛等）病情突然變化時做的檢查檢驗要記錄五、護理安全防跌倒宣教及記錄，壓瘡高危評估及記錄（周二）約束帶（寫明約束原因、部位、皮膚觀察、家屬宣教、解除約束時間老年病人、吞咽困難病人防窒息措施及家屬宣教的記錄六、?？萍膊∽o理要點（詳見專科護理常規(guī)）咯血病人應有防大咯血措施的記錄。5．黃疸：記錄黃疸的部位、程度及相應的護理措施。（腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、疼痛的級數(shù)及放射的部位）8．腸梗阻：每班評估腸鳴音、肛門排氣、排便情況及腹部體征（有無腸蠕動波及胃腸形）至正常。五．特殊檢查：（記錄 3 班）1．介入治療：記錄穿刺處及敷料情況，尿液的色質(zhì)量，足背動脈搏動情況。七．其他情況：1．轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出2．意外、突發(fā)事件：意外拔管、墜床、跌倒、有精神異?；蜃詺A向者、擅自外出。3．深靜脈縫線脫落重新縫線。（體溫≤39℃）2．病人主訴①疼痛：觀察疼痛的部位，程度（級數(shù)），采取的醫(yī)療護理措施及效果評價。4．異?；灒孩?白細胞≤10 9/L，觀察口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護性隔離，紫外線病房消毒）。7．病人的心理、精神、情緒的改變。穿刺前宣教，穿刺后傷口敷料等觀察。轉(zhuǎn)科小結(jié)。、腎盂腎炎要體現(xiàn)有無尿路刺激癥狀、有無腎區(qū)扣擊痛。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異?；虿∏樽兓咝杓皶r記錄。、要體現(xiàn)病人有無貧血、浮腫、乏力等。糖尿病足要描述傷口面積、深度、皮膚顏色、溫度、感覺。② 有意識障礙，每班評估或按醫(yī)囑進行評估記錄。（如為新發(fā)應評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）肌力：① 入院時測量記錄。1臥位： ① 入院時記錄 ② 更改臥位時1疼痛評估：病人出現(xiàn)疼痛時，記錄疼痛的程度、給予的措施、并跟蹤評價1管路情況：① 第一次放臵引流管記錄插管深度（除導尿管），包括胃管、引流管固定情況，引流液的色質(zhì)量② 有引流管的應每班記錄引流液的色質(zhì)量（包括導尿管）③ 如有特殊情況應予以描述1皮膚情況：① 入院首次進行評估。1病情觀察、護理要點：① 有病情變化隨時記錄，并有跟蹤評估。2 ．護理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應表格填寫或打鉤），引流液的量每班在相應欄內(nèi)記錄色、量。9 ．手術(shù)病人術(shù)前可不寫，術(shù)后一定要把麻醉手術(shù)名稱寫完整。各種導管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)?？菩枰涗浛潭?；各種弓｝流管拔除后要記錄敷料情況；導尿管拔除后記錄第，一次小便情況；更改飲食后要記錄第一次進食情況；術(shù)后 6 小時更改臥位及肛門排氣情況；三天未解大便措施及跟蹤。疼痛要記錄疼痛指數(shù)，要有評價和護理措施。1危重病人每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次1一般手術(shù)術(shù)后24h內(nèi)每班應記錄一次。有特殊醫(yī)囑要記錄并有跟蹤．、有特殊檢查要記錄。1有特殊用藥要觀察記錄用藥后效果、不良反應及注意事項?；颊咿D(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)。手術(shù)類別：(1）甲類手術(shù)：食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、先心、風心、冠心等手術(shù)寫三天九交班。（3）病人出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、走失或逃逸要寫明匯報處理意見。骨科護理記錄單書寫要求一、監(jiān)測內(nèi)容神志瞳孔、生命體征長期監(jiān)測血壓、臨時監(jiān)測的血壓、血糖結(jié)果肢端末梢（皮瓣）血運情況、A搏動二、文字記錄病情發(fā)生變化：1）生命體征、神志意識發(fā)生變化2）出現(xiàn)胸悶、氣急、高血糖、低血糖、嚴重高血壓、低血壓需處理3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿困難、檢驗危急值等急需處理 4）出現(xiàn)過敏癥狀5）張力性水泡，床邊切開減壓6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運突然出現(xiàn)危象 7）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 8）靜脈炎、輸液輸血反應9）發(fā)生或帶入的壓瘡，進展情況跟蹤特殊治療、檢查：1）特殊用藥、輸血（三步曲）、鎮(zhèn)痛泵2）胃管、胸管、深 V 臵管、氣管插管（氣管切開）、呼吸機、測中心靜脈壓 3）起搏器、動態(tài)心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽性、RH 陰性?？浦委煟?1）各種牽引（方式、部位、重量等）2）紅外線照射、CPM 機鍛煉（角度、時間）3）下床活動鍛煉情況風險事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院，請假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報處理意見各病種相關(guān)特殊記錄：1）四肢骨折：患膚疼痛度、活動度、腫脹度、肢端末梢（皮瓣）血運情況、皮溫、顏色、外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數(shù) 2）脊髓損傷、脊柱骨折：、疼痛感、麻木感、絕對臥床宣教、軸線翻身 、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴禁翻身）4）關(guān)節(jié)臵換：記錄三天同四肢骨折、并注明體位擺放。給予特殊護理措施應進行記錄，并有評價。1有精神病史，或神志、精神、情緒改變者，必須要有記錄。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應有相應的內(nèi)容記錄。書寫要求：(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。(8)出入量記錄。（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示一直線》宣布死亡》尸體護理》死亡小結(jié)。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。(2)護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。1基礎(chǔ)護理內(nèi)容，可以在基礎(chǔ)護理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對護理問題的措施，可以在護理記錄單上記錄，如壓瘡高?；颊叻砼谋?q2h。壓瘡評分數(shù)值，跌倒危險因素在相應欄內(nèi)書寫。5）功能鍛煉方法參照護理常規(guī)）手術(shù)病人連續(xù)記錄三班：手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進食，夜班記錄患者夜間睡眠情況術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓練、健康宣教、飲食，疼痛跟蹤每周二跟蹤記錄壓瘡、跌倒評分，牽引重量。（5）搶救病人需將病人的生命體征，使用的搶救藥品、措施全部記錄完整。手術(shù)病人：術(shù)前一般術(shù)前準備不用寫，但皮試陽性或特殊檢查要寫明；術(shù)后一定要把級別護理（羅馬數(shù)字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手術(shù)名稱，生命體征數(shù)值，傷口敷料情況，采用的安全護理，帶回的引流管，鎮(zhèn)痛泵使用，深靜脈情況等寫完整。普外科護理記錄單書寫要求意識、生命體征記錄或意識、生命體征突然改變（體溫≥38 ℃）急性腹痛、腹脹有嘔血、便血要記錄色和量，血壓引流液的量每班記錄色、量。1有精神疾病者要有記錄及措施。、特殊治療如行體外震波碎石治療后要給予飲水宣教并告知病人多做跳躍運動，并觀察記錄第一次小便情況；如行高壓氧艙治療要觀察效果及不良反應。1便秘要有護理措施，飲食指導，如腹部按摩等用藥及評價記錄。術(shù)前晚口服艾司唑侖或安定，記錄已入睡要評價睡眠質(zhì)量。十二區(qū)護理記錄單書寫要求 婦科護理記錄單書寫要求一、當病人出現(xiàn)下列情況必須記錄、發(fā)熱（體溫＞℃，生命體征，意識突然改變），要記錄護理措施（如：減少蓋被，減低室溫，多飲水等），用藥指導，復測體溫及跟蹤評價。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn) pi。4 ．患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體．征、用藥等）請及時記錄。③ 首次給予的護理措施。并記錄護理措施。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應每班評估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進行評估記錄。（如為新發(fā)應評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）生命體征： ① 入院時測量記錄。心內(nèi)科護理記錄單書寫要求、病重病危者：班班記錄，病情變化及時記錄。、胰島素泵上泵后要指導測血糖次數(shù)、時間及報警情況，要記錄管道是否安臵妥當、機器是否在工作狀態(tài)。轉(zhuǎn)科小結(jié)。1動靜脈內(nèi)瘺要記錄聽診和觸診。血壓高低、體溫高低要記錄并及時評價。（寫明約束原因，約束部位，皮膚觀察，家屬簽字，解除約束時間）腎內(nèi)科護理記錄要求、“急”病情有變化者及時記錄。四、特殊治療及檢