【正文】 查1．化療：化療前健康宣教記錄。③ 血色素≤80g/L，觀察有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教。③咳嗽咳痰：觀察痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰方法。5．深靜脈帶管出院記錄并患者簽字。二、管道記錄：、深靜脈穿刺及帶管入院記錄 ①PICC穿刺記錄。：記錄3班穿刺處及敷料情況，每班記錄引流液的色質(zhì)量，有生命體征改變時及時記錄。9．阻塞性黃疸：每周三評估記錄黃疸的程度及有無消退，出現(xiàn)大小便顏色異常時及時記錄，跟蹤記錄血膽紅素及尿膽原情況。2．急性胰腺炎：每班評估腹痛、腹脹、腸鳴音、肛門排氣及大便情況直至正常，跟蹤記錄血尿淀粉酶及CT報告結(jié)果。慢性支氣管炎病人有桶狀胸的要記錄。5）血便黑便、嘔血：測血壓脈搏，記錄出血量、顏色，觀察有無頭暈乏力，必要時觀察尿量等。剖宮產(chǎn)按術(shù)后護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑，常規(guī)記錄 24 小時。如何判斷記錄的情況和時機(jī)特殊治療輸血、腰穿、腎穿、胸穿、骨穿、化療、各類骨折固定及牽引、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、使用特殊用藥等。2健康教育常規(guī)內(nèi)容不用記錄，如入院、術(shù)前、術(shù)后、出院宣教等，但?？谱o(hù)理中能影響患者康復(fù)、治療的關(guān)鍵內(nèi)容必須做和記。如有壓瘡請記錄面積、分級以及處理措施等。、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體征、用藥等）請及時記錄。病情觀察欄內(nèi)：危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次，一般手術(shù)術(shù)后 24 小時內(nèi)每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次。管理中值得注意的問題、“實(shí)施現(xiàn)場管理式”質(zhì)控模式，避免管理形式化有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專業(yè)知識和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高專科技術(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單。護(hù)理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時、完整、連續(xù)、合法。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。記錄簡單，千篇一律。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個，米飯一碗50g等。例如：（1）定時翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。②記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)專科特點(diǎn)，符合護(hù)理常規(guī)要求。詳細(xì)記錄出入量：（1）每餐食物、食物含水量、飲水量、鼻飼量準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房時的狀況、麻醉清醒時間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)。第二篇：護(hù)理記錄單書寫要求總結(jié)護(hù)理記錄單書寫要求總結(jié)一般要求：①頁面清潔，字體工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，重點(diǎn)突出，涂改符合要求，無錯別字，簽全名。護(hù)理措施就是護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。記錄內(nèi)容與要求：（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測定容量。八、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。（九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時記錄的意識不強(qiáng)，臨時性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點(diǎn)突出。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，保持一致。、病情觀察及措施：簡要記錄患者病情，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。、護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫或打勾），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。（核心制度要求）、壓瘡評分?jǐn)?shù)值、跌倒危險因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如壓瘡高風(fēng)險患者，翻身拍背 Q2H?；颊呷朐?、首次記錄如患者某某因——診斷——步行入院等均不需記錄。肢體末梢血運(yùn)：部位：左橈A、左足背A、左脛后A、左股A、右橈A、右足背A、右脛后A、右股A 顏色：正常、紫紺、蒼白、花斑 皮溫：暖、涼動脈搏動：、+、++、+++ 骨科膠體活動：自如、受限 末稍（皮瓣）血運(yùn)：部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢顏色：紅潤、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白 皮溫：暖、涼 腫脹：、+、++、+++ 動脈搏動：觸及、未及 CRT：延長、正常 產(chǎn)科傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫 泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢 子官收縮情況：宮底：臍上臍上臍上臍平、臍下臍下臍下3 質(zhì)地：硬、中、軟 流血量：正常、異常 流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 肛門排氣：已、未 宮縮：有、無膝反射：存在、減弱、消失 水腫：、+、++、+++ 陰道流水性質(zhì)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 排尿情況：未解、已解、不暢 留臵導(dǎo)尿：通暢、不暢護(hù)理部 2011 年修訂產(chǎn)科護(hù)理記錄單書寫要求一、產(chǎn)前護(hù)理記錄：所有孕婦記錄要求：病危、病重、特別護(hù)理和嚴(yán)密觀察病情者；生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）胎心監(jiān)測，常規(guī)q4h，胎動tid，血壓根據(jù)醫(yī)囑（臨產(chǎn)者除外）有以下病情變化及時記錄①發(fā)熱（℃）②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴③用藥后不良反應(yīng)④有陰道流血、流液⑤情緒不穩(wěn)定⑥靜脈輸血⑦各種評估⑧擅自外出二、產(chǎn)后護(hù)理記錄：所有產(chǎn)婦記錄要求：平產(chǎn)后按護(hù)理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄Qlh6次。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口等3）便秘（3天未解大便）：護(hù)理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。高熱病人給予藥物及護(hù)理措施，體溫監(jiān)測的記錄。二．病情觀察：1．消化道出血：每班評估出血情況直至正常（有無嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)），跟蹤記錄血紅蛋白情況。跟蹤記錄X線檢查結(jié)果。：評估并記錄有無腹痛、便血、發(fā)熱等異常癥狀，記錄術(shù)后的血淀粉酶結(jié)果。腫瘤內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求一、病重，病?；颊?，及時記錄，每班至少記錄一次。4．拔除PICC或深靜脈導(dǎo)管。②惡心嘔吐：觀察嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口、飲食宣教等。② 血小板≤5010 9/L，觀察皮膚粘膜及其他部位出血情況及防出血宣教。8．更改護(hù)理級別，更改飲食，轉(zhuǎn)科，出院。五、護(hù)理安全1．防跌倒宣教及記錄（周三）2．壓瘡高危評估及記錄（周三）3．約束帶。、壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創(chuàng)面描述、措施。、腹透病人要體現(xiàn)腹透管道情況、傷口情況、透析液色質(zhì)量、操作是否符合規(guī)范、入液出液流速是否正常。風(fēng)險事件：評估后各種風(fēng)險預(yù)案內(nèi)容需及時記錄。1有精神病者、情緒異常者要記錄。2，要體現(xiàn)肌力。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評估記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時測量記錄。如有發(fā)紅、破損應(yīng)進(jìn)行面積、深度的描述。② 首次使用藥物時進(jìn)行記錄并跟蹤用藥后的反應(yīng)。3 ．引流液的性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色。一般手術(shù)術(shù)后 24 小時內(nèi)每班記錄一次，大手術(shù)術(shù)后三天每班記錄一次＿，危重患者每班記錄一次，有變化及時記錄。骨外科的功能鍛煉，術(shù)后的肢體活動，末梢血運(yùn)，皮＿溫，動脈搏動及體位等要記錄。、如出現(xiàn)惡心嘔吐要記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，護(hù)理措施及評價。有變化者及時記錄。如前列腺穿刺或腎穿刺活檢有灌腸者觀察大便情況，檢查后觀察第一次小便色、質(zhì)、量；如行膀胱鏡檢查要有檢查后觀察、記錄第一次小便色、質(zhì)、量；如行KUB+IVP檢查觀察記錄大便情況。1神智有改變及時記錄。2甲類手術(shù)或新開展手術(shù)三天九交班，其余手術(shù)三交班。（2）乙類、丙類手術(shù)：自發(fā)性氣胸、肺大皰、漏斗胸等手術(shù)寫三班。（4）病人如需使用呼吸機(jī)時必須呼吸機(jī)的使用模式，插入深度（經(jīng)口臵管距門齒）。5）功能鍛煉方法參照護(hù)理常規(guī)6）手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進(jìn)食，夜班記錄患者夜間睡眠情況 7）術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食、疼痛跟蹤8）每周三跟蹤記錄壓瘡、跌倒評分，牽引重量9）每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量十七病區(qū)護(hù)理記錄單書寫要求 ．病情發(fā)生變化： 1）生命體征、意識、瞳孔發(fā)生變化 2）出現(xiàn)胸阿、氣急、癲病發(fā)作、高血糖、低血；瞎、嚴(yán)重高血壓、低．血壓需處理 3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿捌難、黑便、檢驗(yàn)危急值等急需處理 4）出現(xiàn)過敏癥狀 5）張力性水泡，床邊切開減壓 6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運(yùn)突然出現(xiàn)危象 6）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 7）靜脈炎、輸液輸血反應(yīng) 8）發(fā)生或帶入＿的壓瘡，進(jìn)展情況跟蹤 9）病危、病重每班至少記錄一次，有病情變化及時記錄 2 ．特殊治療、檢查： 1）特殊用藥、輸血（全血三步曲）、鎮(zhèn)痛泵 2）呼吸機(jī)、測中心靜脈壓、腰穿、冰毯治療 3）起搏器、動態(tài)心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽性、RH 陰性 5）各種高危導(dǎo)管、?？茖?dǎo)管臵管、拔管：如頭部引流管、傷口引流管、胃管、氣管插管、氣管切開、胸管、深崢脈導(dǎo)管、保留導(dǎo)尿管、頭皮下積液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．?？浦委煟?1）各種牽引（方式．部位、重量等）2）紅外線照射、CPM 機(jī)鍛煉（角度、時間）3）下床活動鍛煉情況 4 ．風(fēng)險事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院、請假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、．自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報處理意見 5 各病種相關(guān)特殊記錄： 1）四膚骨折：患肢疼痛度、活動度、腫脹度、膚端末梢（皮瓣）．血運(yùn)情況、皮溫、顏色，．外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數(shù) 2）脊髓損傷、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對臥床宣教、軸線翻身、B 頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴(yán)禁翻身）、4）關(guān)節(jié)臵換：記錄同四肢骨折、并注明體位擺放。給予特殊用藥，應(yīng)有一次跟蹤評價。1如遇擅自離院、意外拔管、跌倒、墜床等意外，要寫明匯報，處理意見。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。