【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫(xiě)明具體數(shù)量；不可用打“√”術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術(shù)所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。(3)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。(4)無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。(5)對(duì)于表格中所手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。手術(shù)安全核查表(1)是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉工程師、和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用的物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)；輸血的患者應(yīng)對(duì)血型、用血情況進(jìn)行核對(duì)，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同核對(duì)、確認(rèn)并簽字。(2)手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、患者離開(kāi)手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。(3)在患者離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷。第二篇：護(hù)理文件記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求(2016年修訂)內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)實(shí)施細(xì)則前言：根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)、《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第五版本科教材等，特制定我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)實(shí)施細(xì)則，如下：一、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本要求（一）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、版面整潔、書(shū)寫(xiě)清晰、文字簡(jiǎn)明扼要、字跡工整、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、時(shí)間記錄到分鐘，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。（二）文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。“取消醫(yī)囑”用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。（三）因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。（四）各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無(wú)效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士。（五）書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（六）入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。（七）護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、危重（病危）患者護(hù)理記錄單，均可采用表格式記錄。二、體溫單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求(一)楣欄（黑）鋼筆填寫(xiě)患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫(xiě)計(jì)量單位。文字均采用正楷字書(shū)寫(xiě)?！叭掌凇睓跁r(shí)，每頁(yè)第一天應(yīng)填寫(xiě)“年、月、日”，其余六天只寫(xiě)日。如在六天中遇到新的或月份開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)“年、月、日”或“月、日”。“住院日數(shù)”欄時(shí)，從患者入院當(dāng)天為第1天開(kāi)始填寫(xiě)，直至出院。4.“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”欄時(shí)，用紅鋼筆填寫(xiě)，手術(shù)當(dāng)日用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)”，手術(shù)（分娩）次日為第1天，連續(xù)記錄14天。如在第1次手術(shù)后14天內(nèi)實(shí)施第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)后的日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫(xiě)，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天。（二）40℃～42℃橫線之間℃～42℃橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)、請(qǐng)假不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目后劃一豎線，其下用中文書(shū)寫(xiě)時(shí)間，如“入 院十時(shí)二十分”，豎破折號(hào)占用兩個(gè)小格，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室簽寫(xiě)。、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫(xiě)“拒測(cè)”“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不相連。（“外出”“請(qǐng)假” 須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間上注明“請(qǐng)假”，前后均不連線）。（三）體溫的繪制：口溫以藍(lán)點(diǎn)“●”表示，腋溫以藍(lán)叉 “”表示，肛溫以藍(lán)圈“○”表示?！?，將實(shí)際測(cè)量的度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35℃～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰體溫以藍(lán)線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。，應(yīng)復(fù)測(cè)體溫，測(cè)量的體溫用紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次測(cè)得的體溫用藍(lán)線仍與降溫前的體溫相連，并將體溫變化及物理降溫情況記錄于護(hù)理記錄單上?！鏁r(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)用紅鋼筆寫(xiě)“不升”，不再與相鄰溫度相連。，應(yīng)重新測(cè)量，重測(cè)相符者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫(xiě)上一小寫(xiě)英文字母“v”（verified，核實(shí)）。（四）脈搏、心率的繪制、心率符號(hào)：脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅圈“○”表示。，將實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線。（脈搏與心率相符時(shí)只繪制脈搏曲線）。，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃紅圈“○”。如系肛溫，則先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫(huà)心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。（五）呼吸的記錄，免寫(xiě)計(jì)量單位，用紅鋼筆填寫(xiě)在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)。，每頁(yè)首記呼吸從上開(kāi)始寫(xiě)。174。表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用黑筆畫(huà)174。（六）體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量頻率、脈搏、呼吸。、轉(zhuǎn)入、發(fā)熱（體溫≥℃）、危重、術(shù)后患者，每日至少測(cè)4次體溫、脈搏、呼吸。（體溫≥39℃）每日測(cè)6次體溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測(cè)至體溫正常3天。（七）底欄底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、身高、入量、出量、小便量、大便次數(shù)、自理能力評(píng)估、藥敏試驗(yàn)等。用藍(lán)（黑）鋼筆書(shū)寫(xiě)，要求如下：：應(yīng)在每日16:00測(cè)量體溫時(shí)間詢問(wèn)患者24小時(shí)大便次數(shù)，并用藍(lán)色筆填寫(xiě)。大便符號(hào)：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛門(mén)以“☆”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌腸后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后排便4次。：以毫升（ml）為單位，記錄前一日24小時(shí)的尿液總量，每天記錄一次。排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。：記錄前一日24小時(shí)的總?cè)肓亢涂偝隽?，分別記錄在相應(yīng)日期的出入量欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)一次。（總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）。：以kg為單位填入。一般新入患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。住院患者每周測(cè)量體重一次，并記錄。（病情危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在體重欄內(nèi)填寫(xiě)“臥床”字樣。：以cm單位填入，新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。如體重欄填寫(xiě)“臥床”，可不填寫(xiě)身高。：以mmHg為單位填入。新入住患者應(yīng)記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量血壓時(shí)，則上午血壓寫(xiě)在前半格，下午血壓寫(xiě)在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫(xiě)在前面，術(shù)后血壓寫(xiě)在后面。如果醫(yī)囑開(kāi)的血壓監(jiān)測(cè)≥3次/天，則將監(jiān)測(cè)的血壓值記錄于護(hù)理記錄單，寫(xiě)清楚具體的監(jiān)測(cè)時(shí)間（具體到分鐘）。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。：患者入院2小時(shí)進(jìn)行評(píng)分并記錄，病情變化隨時(shí)評(píng)估。評(píng)分后的結(jié)果用中文書(shū)寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，如“重度依賴”。8.“其它”欄作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫(xiě)，如特殊藥物、腹圍、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。：用藍(lán)（黑）鋼筆按順序逐頁(yè)填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。三、醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病