如何書寫護(hù)理記錄單(編輯修改稿)
2024-09-11 21:21 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （十）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過 ? 如患者的失蹤 、 墜床 、 自殺 、 拒絕治療或檢查等意外情況 ， 應(yīng)詳細(xì)記錄 ，必要時(shí)患者或家屬簽字 。 ?異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬 ， 并記錄 。 二、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題 ?（ 一 ） 記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重 ， 有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) ， 加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng) ， 搜集病歷不認(rèn)真 ， 不深入病房詢問病史 ， 坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫 。 還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等 ， 迫于完成任務(wù) ， 只得馬虎從事 ， 而出現(xiàn)編造 、 添加記錄 、 主觀臆斷 。 （二）主觀臆斷 護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆 。 對(duì)病人主訴資料描述不確切 ， 如果是患者的主觀感受 ， 必須注明 “ 患者自訴等 ” ， 例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士 、 隨便傾倒東西等現(xiàn)象 ， 護(hù)士書寫為 “ 患者精神異常 ” ， 這是護(hù)士的主觀判斷 ， 為錯(cuò)誤的記錄 ， 護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄 ， 如 “ 患者體溫偏高 ” 為主觀記錄 ， 應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值 ， “ 患者夜間睡眠尚可 ” 是主觀判斷 ， 護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄 ， 并以 “ 患者自述等 ” 形式書寫 。 但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量 ， 摸棱兩可的語言 ， 沒有參考價(jià)值 。 如：正常 、 病情相對(duì)穩(wěn)定 、 高 、低 、 尚可 、 一般情況好 、 未訴特殊不適 、 疼痛有所減輕等等語言來描述 （三）囑托性語言較多 ?如囑其每 2小時(shí)翻身 1次 ， 加強(qiáng)口腔護(hù)理 、 保持床單整潔干燥 、 加強(qiáng)患肢功能鍛煉等 。 仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理 ， 讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑 。 記錄簡(jiǎn)單 ， 千篇一律 。 沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) ， 對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異 ， 模式化套話多 ， 反映不出具體問題 ， 失去記錄意義 。 ?（ 四 ） 護(hù)士如何為病人解決問題 、 病人主要病情的心理感知 、 病人知情權(quán)均未體現(xiàn) 。 如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同 。 ?（ 五 ） 連續(xù)性差 ， 無動(dòng)態(tài)觀察記錄 。 如生命體征平穩(wěn) ， 血壓平穩(wěn) ， 詞語含糊 。前一班次出現(xiàn)的病情變化 、 存在的護(hù)理問題 、 采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無記錄和反映 。 如患者拔除尿管小便不能自解 、 雙乳脹痛 、 肛門未排氣處理后情況是否改善 ， 是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待 。 ?（ 六 ） 護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致 ， 甚至相脫節(jié) 。 尤其在臨床表現(xiàn) 、 病情變化方面 ， 搶救時(shí)間 、 病情描述 ， 記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致 ， 患者出現(xiàn)病情變
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