如何書寫護(hù)理記錄單-閱讀頁(yè)
2024-09-03 21:21本頁(yè)面
【正文】 ?（ 七 ） 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分 ， 但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄 ， 總結(jié)性少 。 ? （ 八 ） 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn) ，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容 ， 造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù) ， 而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn) ，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為 。 （九）護(hù)理記錄不全 ? 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng) ， 臨時(shí)性護(hù)理記錄不全 ， 護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄 ， 對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察 、 采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記 ， 夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多 。 甚至次日補(bǔ)記 ， 不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄 。 要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性 ， 特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的 ， 下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果 ， 有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄 。 （十一） 護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) ? 相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同 ， 只體現(xiàn)出因病施護(hù) ， 而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù) ， 造成這種現(xiàn)象的原因： ?一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低 ， 找不到護(hù)理的重點(diǎn)； ?二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù) ， 沒有去親自觀察； ?三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī) ， 缺乏創(chuàng)新 ， 造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致 ，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異 。 如心三聯(lián) 、雙克 、 繼觀 、 神清 。 內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng) 、 條理清晰 、 用詞恰當(dāng) 。 不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析 ， 記錄患者的客觀資料 。 四、改進(jìn)措施 ?（ 一 ） 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí) ， 提高認(rèn)識(shí) ， 加強(qiáng)自我保護(hù) ， 應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律 ， 法規(guī)知識(shí) ， 樹立法律意識(shí) ， 使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字 、 每一句話 、 每一個(gè)符號(hào)都會(huì)成為證據(jù) ， 都代表一份法律責(zé)任 ， 從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識(shí) ， 學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己 。 ? （ 三 ） 以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)為記錄重點(diǎn) ， 護(hù)理工作是否盡職盡責(zé) ，除病人的主觀感受和客觀效果外 ， 在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確 ， 護(hù)理措施具體落實(shí)的程度 。 四、改進(jìn)措施 ?（ 四 ） 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) ， 不斷提高專科技術(shù)水平 ， 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單 。 要密切觀察 、 勤于思考 、 詳實(shí)記錄 。 護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí) ， 應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí) ， 避免醫(yī)護(hù)記錄沖突 。 今天我們通過規(guī)范護(hù)理記錄書寫內(nèi)容 ， 幫助護(hù)理人員明確書寫護(hù)理記錄的思路和線索 ， 尋找完善護(hù)理記錄的方法 ，確保護(hù)理記錄符合客觀 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 及時(shí)和完整的標(biāo)準(zhǔn)要求 ， 有利于全面提高護(hù)理質(zhì)量
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