如何書寫護(hù)理記錄單(文件)
【正文】 ， 護(hù)理記錄單的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作 ， 在醫(yī)患矛盾日益增長的形勢下 ， 醫(yī)療糾紛發(fā)生后 ， 患者或家屬隨時會搶奪病歷 ， 當(dāng)場封存病歷現(xiàn)象 ， 護(hù)理記錄單是具有法律效力的 ?；颊卟煌?， 護(hù)理重點(diǎn) 、 觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同 ， 避免千篇一律 ， 要體現(xiàn)因人施護(hù) 、 因需施護(hù) 。 ? （ 二 ） 提高護(hù)士的觀察能力 ， 護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn) ， 指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視 ， 不斷深入病房 ， 通過觀察 ， 詢問收集資料 ， 加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵 。 客觀性：要求做到：看到什么記什么 ， 做什么記什么 ， 有什么記什么 ， 流水賬 ，客觀存在的事實(shí) ， 不要硬性找問題 。 ?（ 十二 ） 書寫不規(guī)范 ， 字跡潦草 ， 簡化字縮寫字 ， 甚至涂改 ， 刀刮現(xiàn)象 ， 有的語法錯誤 ， 邏輯混亂 ， 應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語 ， 口語化表達(dá) ， 隨意性大 。 （十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 ?我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象 ， 護(hù)士忙于治療 ， 顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫 ， 所以護(hù)理記錄少記甚至沒記 ， 致使護(hù)理記錄不完善 。 如：對腹腔穿刺的患者 ， 護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利 ， 病情平穩(wěn) ， 就不應(yīng)為護(hù)士記錄 ， 因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù) ， 而護(hù)士對手術(shù)名稱 、 時間 、 麻醉方式 、 麻醉清醒時間 、 穿刺局部情況 、 生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象 。 醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時間寫為 8AM、 4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對 ， 及時糾正 ， 導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致 ，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠 ， 導(dǎo)致患者病情變化時間 、 用藥時間 、 處理時間不一致 。前一班次出現(xiàn)的病情變化 、 存在的護(hù)理問題 、 采取的護(hù)理措施在下一個班次無記錄和反映 。 ?（ 四 ） 護(hù)士如何為病人解決問題 、 病人主要病情的心理感知 、 病人知情權(quán)均未體現(xiàn) 。 如：正常 、 病情相對穩(wěn)定 、 高 、低 、 尚可 、 一般情況好 、 未訴特殊不適 、 疼痛有所減輕等等語言來描述 （三）囑托性語言較多 ?如囑其每 2小時翻身 1次 ， 加強(qiáng)口腔護(hù)理 、 保持床單整潔干燥 、 加強(qiáng)患肢功能鍛煉等 。 還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等 ， 迫于完成任務(wù) ， 只得馬虎從事 ， 而出現(xiàn)編造 、 添加記錄 、 主觀臆斷 。 也就是說 ， 護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單 ， 以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理 。 ? 特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱 、 時間 、 劑量 、 用法和注意事項(xiàng) 。 （九）醫(yī)囑的記錄 ? 長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級別 、 護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況 ， 醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上 ， 但
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