如何書寫護(hù)理記錄單-全文預(yù)覽
【正文】 護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容 。 例如：護(hù)理記錄為 “ 病人非要外出 ， 已勸告病人外邊天冷 ，但病人堅(jiān)持 ， 已囑病人外出要多穿衣服 ” 。 從病情觀察 ， 健康教育 ， 護(hù)理治療措施 3方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動幫助病人翻身 3次 ， 床邊坐起 4次 ， 每次 15分鐘 ， 教會病人做深呼吸 。 （三）連續(xù)的護(hù)理記錄 ? 護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動態(tài)變化 ， 例如患者入院時存在的癥狀 ， 如心悸 、心前區(qū)疼痛等 ， 在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄 。 （ 二）病情的觀察和記錄 ?護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作 ， 要對患者病情進(jìn)行監(jiān)測和觀察 ， 那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢 ？ 如果首次記錄中 ， 患者病情穩(wěn)定 ， 無不適癥狀 ， 而且在以后的觀察中 ， 病情也比較平穩(wěn) ， 那么記錄的間隔時間可以適當(dāng)延長 ， 可以不記錄觀察的內(nèi)容 ， 但要記錄按時進(jìn)行了觀察與護(hù)理 。 在書寫時 ，原則上要記患者的原話 ， 并且加雙引號 。 ? 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料 ， 是必須要記錄的 。 但是如果記錄的確為患者自述語言 ， 則應(yīng)加上引號 。 護(hù)士在對病人病情進(jìn)行觀察時 ， 要觀察的內(nèi)容包括： ?第一 ， 患者和家屬的主訴和患者的不適感覺； ?第二 ， 觀察到或檢查到的患者病情的變化； ?第三 ， 各種疾病的初期癥狀和合并癥； ?第四 ， 各器官 、 各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀 。 留置導(dǎo)尿的患者 ， 如果拔除尿管以后 ， 要記錄患者排尿的情 （四）護(hù)理措施 ?（ 四 ） 護(hù)理措施記錄 ? 護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位 、 皮膚護(hù)理 、 口腔護(hù)理 、 會陰護(hù)理等 ? 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理 、 治療措施 ? 合作的措施：氣管切開 、 心肺復(fù)蘇 、 換藥等 ?（ 五 ） 護(hù)理措施： ? 指已實(shí)施的護(hù)理措施 。 ?（ 七 ） 健康教育記錄 ? 對常規(guī)的宣教 ， 可以不記錄具體內(nèi)容 ， 只寫宣教的項(xiàng)目；對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查 、 手術(shù) 、 特殊治療 、 護(hù)理措施 、 用藥記錄 “ 進(jìn)行告知 ” ；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述 、 演示 ， 了解患者和家屬已掌握的情況并記錄 ， 如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄； （八）請假的記錄 ?（ 八 ） 請假的記錄 ? 病人請假外出的目的 、 批準(zhǔn)人 、 返回病房的時間及當(dāng)時的病情 ， 患者擅自離院 ， 特別是未在
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