如何書寫護(hù)理記錄單(完整版)
【正文】 如果是患者的主觀感受 ， 必須注明 “ 患者自訴等 ” ， 例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士 、 隨便傾倒東西等現(xiàn)象 ， 護(hù)士書寫為 “ 患者精神異常 ” ， 這是護(hù)士的主觀判斷 ， 為錯(cuò)誤的記錄 ， 護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄 ， 如 “ 患者體溫偏高 ” 為主觀記錄 ， 應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值 ， “ 患者夜間睡眠尚可 ” 是主觀判斷 ， 護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄 ， 并以 “ 患者自述等 ” 形式書寫 。 ?（ 五 ） 連續(xù)性差 ， 無動(dòng)態(tài)觀察記錄 。 多數(shù)護(hù)士只記錄某一天 、 某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施 ， 這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程 。 而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄 ， 沒有按照具體的情況連續(xù)記錄 。 準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 ， 藥物的量 ， 引流液的色量 ， 生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤 。 ? （ 五 ） 醫(yī)護(hù)溝通 ， 避免記錄不符 ， 醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生 。 ?總之 ， 護(hù)理記錄單的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作 ， 在醫(yī)患矛盾日益增長(zhǎng)的形勢(shì)下 ， 醫(yī)療糾紛發(fā)生后 ， 患者或家屬隨時(shí)會(huì)搶奪病歷 ， 當(dāng)場(chǎng)封存病歷現(xiàn)象 ， 護(hù)理記錄單是具有法律效力的 。 ? （ 二 ） 提高護(hù)士的觀察能力 ， 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn) ， 指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視 ， 不斷深入病房 ， 通過觀察 ， 詢問收集資料 ， 加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵 。 ?（ 十二 ） 書寫不規(guī)范 ， 字跡潦草 ， 簡(jiǎn)化字縮寫字 ， 甚至涂改 ， 刀刮現(xiàn)象 ， 有的語法錯(cuò)誤 ， 邏輯混亂 ， 應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語 ， 口語化表達(dá) ， 隨意性大 。 如：對(duì)腹腔穿刺的患者 ， 護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利 ， 病情平穩(wěn) ， 就不應(yīng)為護(hù)士記錄 ， 因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù) ， 而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱 、 時(shí)間 、 麻醉方式 、 麻醉清醒時(shí)間 、 穿刺局部情況 、 生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象 。前一班次出現(xiàn)的病情變化 、 存在的護(hù)理問題 、 采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無記錄和反映 。 如：正常 、 病情相對(duì)穩(wěn)定 、 高 、低 、 尚可 、 一般情況好 、 未訴特殊不適 、 疼痛有所減輕等等語言來描述 （三）囑托性語言較多 ?如囑其每 2小時(shí)翻身 1次 ， 加強(qiáng)口腔護(hù)理 、 保持床單整潔干燥 、 加強(qiáng)患肢功能鍛煉等 。 也就是說 ， 護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單 ， 以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理 。 （九）醫(yī)囑的記錄 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別 、 護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況 ， 醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上 ， 但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容 。 從病情觀察 ， 健康教育 ， 護(hù)理治療措施 3
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