【正文】 （二）主觀臆斷 護士對主觀與客觀的判斷混淆 。 ?（ 七 ） 護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程 護理記錄是住院病歷的一部分 ， 但護理記錄為階段性護理記錄 ， 總結(jié)性少 。 不對病人情況進行主觀分析 ， 記錄患者的客觀資料 。 今天我們通過規(guī)范護理記錄書寫內(nèi)容 ， 幫助護理人員明確書寫護理記錄的思路和線索 ， 尋找完善護理記錄的方法 ，確保護理記錄符合客觀 、 真實 、 準確 、 及時和完整的標準要求 ， 有利于全面提高護理質(zhì)量 。 如心三聯(lián) 、雙克 、 繼觀 、 神清 。 如患者拔除尿管小便不能自解 、 雙乳脹痛 、 肛門未排氣處理后情況是否改善 ， 是否進一步采取措施未做連續(xù)交待 。 （十）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過 ? 如患者的失蹤 、 墜床 、 自殺 、 拒絕治療或檢查等意外情況 ， 應詳細記錄 ，必要時患者或家屬簽字 。 （六）效果的記錄 和健康教育的記錄 ?（ 六 ） 效果記錄 ? 效果是指患者接受治療或護理后的反應結(jié)果 ， 主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察 ， 記錄應是客觀評價 ， 忌用主觀判斷語言描述治療 、 護理效果 。如何書寫護理記錄單 一、需要明確的問題 ?(一 )患者自述的記錄 。 應用患者的自我感覺的變化 、 生命體征的數(shù)據(jù) 、 觀察到的癥狀 、 體征的實際狀態(tài) 。 ?異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬 ， 并記錄 。 ?（ 六 ） 護理記錄與醫(yī)療記錄不一致 ， 甚至相脫節(jié) 。 三、護理文件書寫的原則 總體上要求：客觀 、 準確 、 及時 、 完整 、 連續(xù) 、 合法 。 。 客觀性：要求做到：看到什么記什么 ， 做什么記什么 ， 有什么記什么 ， 流水賬 ，客觀存在的事實 ， 不要硬性找問題 。 醫(yī)生習慣將醫(yī)囑時間寫為 8AM、 4PM等而護士又未認真核對 ， 及時糾正 ， 導致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致 ，這與護士和醫(yī)生的溝通不夠 ， 導致患者病情變化時間 、 用藥時間 、 處理時間不一致 。 還有的護士為了應付檢查等 ， 迫于完成任務(wù) ， 只得馬虎從事 ， 而出現(xiàn)編造 、 添加記錄 、 主觀臆斷 。 例如：護理記錄為 “ 病人非要外出 ， 已勸告病人外邊天冷 ，但病人堅持 ， 已囑病人外出要多穿衣服 ” 。 在書寫時 ，原則上要記患者的原話 ， 并且加雙引號 。 留置導尿的患者 ， 如果拔除尿管以后 ， 要記錄患者排尿的情 （四）護理措施