如何書寫護(hù)理記錄單-文庫(kù)吧
2025-07-31 21:21 本頁(yè)面
【正文】 問(wèn)題采取措施后的效果觀察 ， 記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià) ， 忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療 、 護(hù)理效果 。 應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化 、 生命體征的數(shù)據(jù) 、 觀察到的癥狀 、 體征的實(shí)際狀態(tài) 。 ?（ 七 ） 健康教育記錄 ? 對(duì)常規(guī)的宣教 ， 可以不記錄具體內(nèi)容 ， 只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查 、 手術(shù) 、 特殊治療 、 護(hù)理措施 、 用藥記錄 “ 進(jìn)行告知 ” ；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述 、 演示 ， 了解患者和家屬已掌握的情況并記錄 ， 如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄； （八）請(qǐng)假的記錄 ?（ 八 ） 請(qǐng)假的記錄 ? 病人請(qǐng)假外出的目的 、 批準(zhǔn)人 、 返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情 ， 患者擅自離院 ， 特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查 、 治療 、 護(hù)理等情況應(yīng)記錄 ， 并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間 。 例如：護(hù)理記錄為 “ 病人非要外出 ， 已勸告病人外邊天冷 ，但病人堅(jiān)持 ， 已囑病人外出要多穿衣服 ” 。 此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出 。 這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn) ， 說(shuō)明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄 。 應(yīng)記錄為 “ 病人要求外出 ，值班護(hù)士不同意 ， 于 XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房 ， 于 XX時(shí)返回 。 （九）醫(yī)囑的記錄 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別 、 護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況 ， 醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上 ， 但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容 。 如 ? 醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理 ， 要求每 15— 30分鐘巡視患者一次 ， 應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況 、巡回時(shí)間并簽名 。 ? 氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī) ， 而我們就要為患者每 30分鐘或 2小時(shí)吸痰一次 ， 按時(shí)氣管內(nèi)滴藥 ， 每日做口腔護(hù)理兩次 ， 防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來(lái) 。 ? 醫(yī)生開出觀察疼痛的情況 、 陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果 。 ? 特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱 、 時(shí)間 、 劑量 、 用法和注意事項(xiàng) 。 如應(yīng)用硝酸甘油 、 硝普鈉 、 甘露醇和化療藥物時(shí) ， 應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況 。 ? 特殊檢查前的準(zhǔn)備 、 注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄 。 ? 患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見 ， 囑 “ 觀察 ” ， “ 觀察 ” 同樣也是醫(yī)囑 ， 護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名 、 醫(yī)囑觀察的內(nèi)容 。 也就是說(shuō) ， 護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單 ， 以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理 。
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