如何書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單(已修改)
2025-08-27 21:21 本頁(yè)面
【正文】 如何書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單 一、需要明確的問(wèn)題 ?(一 )患者自述的記錄 。 ? 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料 ， 是必須要記錄的 。 在書(shū)寫(xiě)時(shí) ，原則上要記患者的原話 ， 并且加雙引號(hào) 。 如果已經(jīng)整理了 ， 就不要加雙引號(hào) 。因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?， 口頭語(yǔ)或者俗話 ， 很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫(xiě)到你記錄當(dāng)中的 ， 所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào) 。 但是如果記錄的確為患者自述語(yǔ)言 ， 則應(yīng)加上引號(hào) 。 （ 二）病情的觀察和記錄 ?護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作 ， 要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察 ， 那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢 ？ 如果首次記錄中 ， 患者病情穩(wěn)定 ， 無(wú)不適癥狀 ， 而且在以后的觀察中 ， 病情也比較平穩(wěn) ， 那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng) ， 可以不記錄觀察的內(nèi)容 ， 但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理 。 如果首次記錄中 ， 患者有某些異常情況 ， 后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄 。 例如 ，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫 、 靜脈炎 、 敷料有滲出等 ， 采取了什么樣的相應(yīng)措施 ， 效果如何 ， 這些都是必須記錄的 。 護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí) ， 要觀察的內(nèi)容包括： ?第一 ， 患者和家屬的主訴和患者的不適感覺(jué)； ?第二 ， 觀察到或檢查到的患者病情的變化； ?第三 ， 各種疾病的初期癥狀和合并癥； ?第四 ， 各器官 、 各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀 。 （三）連續(xù)的護(hù)理記錄 ? 護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化 ， 例如患者入院時(shí)存在的癥狀 ， 如心悸 、心前區(qū)疼痛等 ， 在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄 。 體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況 。 有引流管的患者 ， 要描述引流量 、 顏色 、性質(zhì)及異常的氣味 。 留置導(dǎo)尿的患者 ， 如果拔除尿管以后 ， 要記錄患者排尿的情 （四）護(hù)理措施 ?（ 四 ） 護(hù)理措施記錄 ? 護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位 、 皮膚護(hù)理 、 口腔護(hù)理 、 會(huì)陰護(hù)理等 ? 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理 、 治療措施 ? 合作的措施：氣管切開(kāi) 、 心肺復(fù)蘇 、 換藥等 ?（ 五 ） 護(hù)理措施： ? 指已實(shí)施的護(hù)理措施 。 從病情觀察 ， 健康教育 ， 護(hù)理治療措施 3方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身 3次 ， 床邊坐起 4次 ， 每次 15分鐘 ， 教會(huì)病人做深呼吸 。 （六）效果的記錄 和健康教育的記錄 ?（ 六 ） 效果記錄 ? 效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果 ， 主要針對(duì)患者的健康
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