如何書寫護理記錄單-免費閱讀
【正文】 護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時 ， 應主動找醫(yī)生核實 ， 避免醫(yī)護記錄沖突 。 四、改進措施 ?（ 一 ） 加強法律知識學習 ， 提高認識 ， 加強自我保護 ， 應定期組織學習機關法律 ， 法規(guī)知識 ， 樹立法律意識 ， 使護士認識到護理記錄單中的每一個字 、 每一句話 、 每一個符號都會成為證據(jù) ， 都代表一份法律責任 ， 從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識 ， 學會運用法律保護醫(yī)院和醫(yī)護人員自己 。 （十一） 護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護 ? 相同專科的護理記錄內容大致相同 ， 只體現(xiàn)出因病施護 ， 而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護 ， 造成這種現(xiàn)象的原因： ?一是護士的業(yè)務水平低 ， 找不到護理的重點； ?二是護士過多地依賴陪護 ， 沒有去親自觀察； ?三是只遵循疾病的護理常規(guī) ， 缺乏創(chuàng)新 ， 造成一種疾病的護理記錄基本上一致 ，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異 。 ? （ 八 ） 護理記錄不能體現(xiàn)護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業(yè)特點 ，多數(shù)護士記錄的內容為患者的病情以及醫(yī)囑的內容 ， 造成與醫(yī)療內容重復 ， 而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn) ，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為 。 如生命體征平穩(wěn) ， 血壓平穩(wěn) ， 詞語含糊 。 但在記錄時應盡量避免使用無法衡量 ， 摸棱兩可的語言 ， 沒有參考價值 。 ? 患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見 ， 囑 “ 觀察 ” ， “ 觀察 ” 同樣也是醫(yī)囑 ， 護士要記錄醫(yī)生的全名 、 醫(yī)囑觀察的內容 。 應記錄為 “ 病人要求外出 ，值班護士不同意 ， 于 XX時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房 ， 于 XX時返回 。 留置導尿的患者 ， 如果拔除尿管以后 ， 要記錄患者排尿的情 （四）護理措施 ?（ 四 ） 護理措施記錄 ? 護士獨立操作的：給予的臥位 、 皮膚護理 、 口腔護理 、 會陰護理等 ? 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理 、 治療措施 ? 合作的措施：氣管切開 、 心肺復蘇 、 換藥等 ?（ 五 ） 護理措施： ? 指已實施的護理措施 。 但是如果記錄的確為患者自述語言 ， 則應加上引號 。 在書寫時 ，原則上要記患者的原話 ， 并且加雙引號 。 （三）連續(xù)的護理記錄 ? 護理記錄應記錄患者病情的動態(tài)變化 ， 例如患者入院時存在的癥狀 ， 如心悸 、心前區(qū)疼痛等 ， 在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄 。 例如：護理記錄為 “ 病人非要外出 ， 已勸告病人外邊天冷 ，但病人堅持 ， 已囑病人外出要多穿衣服 ” 。 ? 特殊用藥應記錄藥物的名稱 、 時間 、 劑量 、 用法和注意事項 。 還有
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