如何書寫護(hù)理記錄單-免費(fèi)閱讀
【正文】 護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí) ， 應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí) ， 避免醫(yī)護(hù)記錄沖突 。 四、改進(jìn)措施 ?（ 一 ） 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí) ， 提高認(rèn)識(shí) ， 加強(qiáng)自我保護(hù) ， 應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律 ， 法規(guī)知識(shí) ， 樹立法律意識(shí) ， 使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字 、 每一句話 、 每一個(gè)符號(hào)都會(huì)成為證據(jù) ， 都代表一份法律責(zé)任 ， 從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識(shí) ， 學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己 。 （十一） 護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) ? 相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同 ， 只體現(xiàn)出因病施護(hù) ， 而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù) ， 造成這種現(xiàn)象的原因： ?一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低 ， 找不到護(hù)理的重點(diǎn)； ?二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù) ， 沒有去親自觀察； ?三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī) ， 缺乏創(chuàng)新 ， 造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致 ，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異 。 ? （ 八 ） 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn) ，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容 ， 造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù) ， 而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn) ，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為 。 如生命體征平穩(wěn) ， 血壓平穩(wěn) ， 詞語含糊 。 但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量 ， 摸棱兩可的語言 ， 沒有參考價(jià)值 。 ? 患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見 ， 囑 “ 觀察 ” ， “ 觀察 ” 同樣也是醫(yī)囑 ， 護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名 、 醫(yī)囑觀察的內(nèi)容 。 應(yīng)記錄為 “ 病人要求外出 ，值班護(hù)士不同意 ， 于 XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房 ， 于 XX時(shí)返回 。 留置導(dǎo)尿的患者 ， 如果拔除尿管以后 ， 要記錄患者排尿的情 （四）護(hù)理措施 ?（ 四 ） 護(hù)理措施記錄 ? 護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位 、 皮膚護(hù)理 、 口腔護(hù)理 、 會(huì)陰護(hù)理等 ? 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理 、 治療措施 ? 合作的措施：氣管切開 、 心肺復(fù)蘇 、 換藥等 ?（ 五 ） 護(hù)理措施： ? 指已實(shí)施的護(hù)理措施 。 但是如果記錄的確為患者自述語言 ， 則應(yīng)加上引號(hào) 。 在書寫時(shí) ，原則上要記患者的原話 ， 并且加雙引號(hào) 。 （三）連續(xù)的護(hù)理記錄 ? 護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化 ， 例如患者入院時(shí)存在的癥狀 ， 如心悸 、心前區(qū)疼痛等 ， 在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄 。 例如：護(hù)理記錄為 “ 病人非要外出 ， 已勸告病人外邊天冷 ，但病人堅(jiān)持 ， 已囑病人外出要多穿衣服 ” 。 ? 特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱 、 時(shí)間 、 劑量 、 用法和注意事項(xiàng) 。 還有
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