【正文】 四、改進(jìn)措施 ?（ 四 ） 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) ， 不斷提高專科技術(shù)水平 ， 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單 。 甚至次日補(bǔ)記 ， 不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄 。 沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) ， 對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異 ， 模式化套話多 ， 反映不出具體問題 ， 失去記錄意義 。 ? 醫(yī)生開出觀察疼痛的情況 、 陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果 。 護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí) ， 要觀察的內(nèi)容包括： ?第一 ， 患者和家屬的主訴和患者的不適感覺； ?第二 ， 觀察到或檢查到的患者病情的變化； ?第三 ， 各種疾病的初期癥狀和合并癥； ?第四 ， 各器官 、 各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀 。 （ 二）病情的觀察和記錄 ?護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作 ， 要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測和觀察 ， 那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢 ？ 如果首次記錄中 ， 患者病情穩(wěn)定 ， 無不適癥狀 ， 而且在以后的觀察中 ， 病情也比較平穩(wěn) ， 那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長 ， 可以不記錄觀察的內(nèi)容 ， 但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理 。 （九）醫(yī)囑的記錄 ? 長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別 、 護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況 ， 醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上 ， 但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容 。 如：正常 、 病情相對(duì)穩(wěn)定 、 高 、低 、 尚可 、 一般情況好 、 未訴特殊不適 、 疼痛有所減輕等等語言來描述 （三）囑托性語言較多 ?如囑其每 2小時(shí)翻身 1次 ， 加強(qiáng)口腔護(hù)理 、 保持床單整潔干燥 、 加強(qiáng)患肢功能鍛煉等 。 如：對(duì)腹腔穿刺的患者 ， 護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利 ， 病情平穩(wěn) ， 就不應(yīng)為護(hù)士記錄 ， 因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù) ， 而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱 、 時(shí)間 、 麻醉方式 、 麻醉清醒時(shí)間 、 穿刺局部情況 、 生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象 。 ? （ 二 ） 提高護(hù)士的觀察能力 ， 護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn) ， 指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視 ， 不斷深入病房 ， 通過觀察 ， 詢問收集資料 ， 加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵 。 ? （ 五 ） 醫(yī)護(hù)溝通 ， 避免記錄不符 ， 醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生 。 而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄 ， 沒有按照具體的情況連續(xù)記錄 。 ?（ 五 ） 連續(xù)性差 ， 無動(dòng)態(tài)觀察記錄 。 ? 特殊檢查前的準(zhǔn)備 、 注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄 。 有引流管的患者 ， 要描述引流量 、 顏色 、性質(zhì)及異常的氣味 。 如果已經(jīng)整理了 ， 就不要加雙引號(hào) 。 此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出 。