【正文】 （六）器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名并蓋章，簽名要清晰可辨。如：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護(hù)理情況記錄，填寫應(yīng)當(dāng)字跡清楚、整齊，不漏項。小便失禁時以“※”字表示。（2）0/E表示灌腸一次，無大便。（五）呼吸畫法：呼吸的記錄方法用藍(lán)點表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連，在同一行線上時可不連線。3．用藍(lán)筆表示，藍(lán)點表示口溫，藍(lán)圈表示肛溫，藍(lán)叉表示腋溫。豎破折號占兩個小格。（一）使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫下列各項：1．病人姓名。（七）原則上日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，病情有特殊變化時，及時記錄。同一日記錄過程可只寫一次年—月—日即可，轉(zhuǎn)頁和轉(zhuǎn)日要填寫日期，轉(zhuǎn)年要填全年—月—日。（五）護(hù)士記錄后及時簽全名并蓋章。第五篇：危重護(hù)理記錄單書寫要求危重護(hù)理記錄單書寫要求 一、一般患者護(hù)理記錄書寫要求一般患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。治療護(hù)理1）高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。保持呼吸道通暢：1）取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。昏睡：強刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確?；杳宰o(hù)理常規(guī)昏迷即意識喪失。備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。此型少見，復(fù)蘇困難。心跳呼吸驟停護(hù)理常規(guī)心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴(yán)重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。⑦每12小時監(jiān)測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓35cmH20。②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應(yīng)先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導(dǎo)管。2）排便護(hù)理：AMI患者都必須保持大便通暢。藥物治療：注意擴(kuò)血管和鎮(zhèn)痛藥物的低血壓反應(yīng)，抗凝藥物的出凝血監(jiān)測，嚴(yán)格掌握極化液的滴速與劑量等。二、護(hù)理要點休息：臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。 心理支持 在護(hù)理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩(wěn)定情緒，以親切、和藹的態(tài)度，同情關(guān)心患者。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質(zhì)為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細(xì)搭配。對滲出較多的創(chuàng)面，隨時用無菌棉球輕沾，％的生理鹽水溶液。密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導(dǎo)尿期間的護(hù)理。 初期創(chuàng)面的護(hù)理：正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。還有一個重度燒傷護(hù)理： 對病員進(jìn)行評估病員到達(dá)醫(yī)院后，護(hù)士應(yīng)迅速對創(chuàng)面做出全面評估，通過收集資料（包括病史詢問和體格檢查）做出護(hù)理診斷〔1〕。（三）密切觀察生命體征變化，制定護(hù)理計劃，準(zhǔn)確記錄出入量。正確記錄應(yīng)為：14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護(hù)理，14:20尿道口護(hù)理。⑶客觀真實：護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。⑷記錄的時間要求：每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求一致。⑴嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫①用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學(xué)名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字混用；④藥物可以寫化學(xué)名稱或商品名稱，不能用化學(xué)分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務(wù)，如是病人的親屬要寫明與病人的關(guān)系，比如護(hù)士長要寫護(hù)士長，家屬是病人父親要寫病人父親。如14:00口腔及尿道口護(hù)理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處臵應(yīng)寫：“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。具體要求如下： ①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情。①值班護(hù)士簽名要點：值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)理工作，接班時要仔細(xì)觀察病人病情，并進(jìn)行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護(hù)理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進(jìn)行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每24小時進(jìn)行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級、一級護(hù)理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原則，做到及時、準(zhǔn)確、真實的記錄 ①為了使危重護(hù)理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護(hù)士應(yīng)隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護(hù)理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。在搶救危重病人時，護(hù)士只注重實施治療和護(hù)理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。④還有的護(hù)士沒有掌握采集病史的方法，語言表達(dá)能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。第一篇：危重病人護(hù)理記錄書寫要點危重病人護(hù)理記錄書寫要點危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。，反映不出病史的特征 ①觀察病情不仔細(xì)，簡單地描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護(hù)理內(nèi)容千篇一律，重點不突出。年輕護(hù)士表現(xiàn)最為突出。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。②及時記錄所有實施的護(hù)理措施內(nèi)容，防止漏記項目。②實習(xí)或試用期護(hù)士簽名要點：實習(xí)或試用期護(hù)士書寫護(hù)理記錄和簽名與值班護(hù)士相同，但是要有帶教護(hù)士審核，并在其簽名前方簽名。②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護(hù)理措施、效果和需要特別交代、注意的問題。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”，如護(hù)理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處臵方法。正確記錄應(yīng)為：“14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護(hù)理，14:20尿道口護(hù)理”。⑵簽名和審簽①值班護(hù)士簽名要點：值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)理工作，接班時要仔細(xì)觀察病人病情，并進(jìn)行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護(hù)理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進(jìn)行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時進(jìn)行1次出入量小結(jié)記錄并簽名，每24小時進(jìn)行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停病重病人要書寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。⑸記錄的次數(shù)要求：護(hù)士要重視護(hù)理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補記。如護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切除術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房。⑸重點病情連續(xù)記錄：護(hù)理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。（四）飲食，保證營養(yǎng)及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質(zhì)，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創(chuàng)傷，有無并發(fā)癥等，最重要的是面積和深度估計。清創(chuàng)時可根據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛。 休克期的護(hù)理由于傷后72小時內(nèi)血漿樣蛋白液體滲出，可導(dǎo)致低血容量休克。同時，為了保證創(chuàng)面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據(jù)創(chuàng)面情況及病人的溫度，調(diào)節(jié)高度和密度，過高達(dá)不到保溫，過低容易燙傷病人。 呼吸道護(hù)理和氣管切開置管護(hù)理 ：常規(guī)給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護(hù)理中嚴(yán)密觀察呼吸頻率及節(jié)律變化。其