【正文】 （六）器械護士、巡回護士在手術護理記錄上簽全名并蓋章，簽名要清晰可辨。如：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術前診斷、藥物過敏史、術后診斷、手術名稱、手術間、入室時間、手術體位、術中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護理情況記錄，填寫應當字跡清楚、整齊，不漏項。小便失禁時以“※”字表示。（2）0/E表示灌腸一次，無大便。（五）呼吸畫法：呼吸的記錄方法用藍點表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連，在同一行線上時可不連線。3．用藍筆表示，藍點表示口溫，藍圈表示肛溫，藍叉表示腋溫。豎破折號占兩個小格。（一）使用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫下列各項：1．病人姓名。（七）原則上日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，病情有特殊變化時，及時記錄。同一日記錄過程可只寫一次年—月—日即可，轉頁和轉日要填寫日期，轉年要填全年—月—日。（五）護士記錄后及時簽全名并蓋章。第五篇：危重護理記錄單書寫要求危重護理記錄單書寫要求 一、一般患者護理記錄書寫要求一般患者護理記錄系指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。治療護理1）高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。保持呼吸道通暢：1）取仰臥位，頭偏向一側，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。昏睡：強刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確?；杳宰o理常規(guī)昏迷即意識喪失。備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。此型少見，復蘇困難。心跳呼吸驟停護理常規(guī)心跳驟停是指各種原因導致的突然完全停止的一種臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。⑦每12小時監(jiān)測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓35cmH20。②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導管。2）排便護理：AMI患者都必須保持大便通暢。藥物治療：注意擴血管和鎮(zhèn)痛藥物的低血壓反應，抗凝藥物的出凝血監(jiān)測，嚴格掌握極化液的滴速與劑量等。二、護理要點休息：臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。 心理支持 在護理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩(wěn)定情緒，以親切、和藹的態(tài)度，同情關心患者。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細搭配。對滲出較多的創(chuàng)面，隨時用無菌棉球輕沾，％的生理鹽水溶液。密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導尿期間的護理。 初期創(chuàng)面的護理：正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關鍵環(huán)節(jié)。還有一個重度燒傷護理： 對病員進行評估病員到達醫(yī)院后，護士應迅速對創(chuàng)面做出全面評估，通過收集資料（包括病史詢問和體格檢查）做出護理診斷〔1〕。（三）密切觀察生命體征變化，制定護理計劃，準確記錄出入量。正確記錄應為：14:00消毒氣管內套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理。⑶客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。⑷記錄的時間要求：每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求一致。⑴嚴格按有關規(guī)定書寫①用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學術語，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯數(shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數(shù)字混用；④藥物可以寫化學名稱或商品名稱，不能用化學分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務，如是病人的親屬要寫明與病人的關系，比如護士長要寫護士長，家屬是病人父親要寫病人父親。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內套管。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處臵應寫：“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。具體要求如下： ①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情。①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結記錄病人病情并簽名；每24小時進行1次出入量總結記錄并簽名；停特級、一級護理的病人要寫小結并簽名，病人死亡后寫死亡小結并簽名。嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準確、真實的記錄 ①為了使危重護理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內容一致。如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。在搶救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權益。④還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導致采集病史不完整。第一篇：危重病人護理記錄書寫要點危重病人護理記錄書寫要點危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。，反映不出病史的特征 ①觀察病情不仔細，簡單地描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內容，使護理內容千篇一律，重點不突出。年輕護士表現(xiàn)最為突出。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。②及時記錄所有實施的護理措施內容，防止漏記項目。②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名前方簽名。②交班前要總結病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”，如護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處臵方法。正確記錄應為：“14:00消毒氣管內套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理”。⑵簽名和審簽①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結記錄病人病情并簽名；每12小時進行1次出入量小結記錄并簽名，每24小時進行1次出入量總結記錄并簽名；停病重病人要書寫小結并簽名，病人死亡后寫死亡小結并簽名。⑸記錄的次數(shù)要求：護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。如護理記錄描寫病人行肝右葉切除術，術中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房。⑸重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應動態(tài)反應病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復正常。（四）飲食，保證營養(yǎng)及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創(chuàng)傷，有無并發(fā)癥等，最重要的是面積和深度估計。清創(chuàng)時可根據醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛。 休克期的護理由于傷后72小時內血漿樣蛋白液體滲出，可導致低血容量休克。同時，為了保證創(chuàng)面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據創(chuàng)面情況及病人的溫度，調節(jié)高度和密度，過高達不到保溫，過低容易燙傷病人。 呼吸道護理和氣管切開置管護理 ：常規(guī)給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護理中嚴密觀察呼吸頻率及節(jié)律變化。其