如何書寫護(hù)理記錄單(存儲版)
【正文】 的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等 ， 迫于完成任務(wù) ， 只得馬虎從事 ， 而出現(xiàn)編造 、 添加記錄 、 主觀臆斷 。 ?（ 四 ） 護(hù)士如何為病人解決問題 、 病人主要病情的心理感知 、 病人知情權(quán)均未體現(xiàn) 。 醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時間寫為 8AM、 4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對 ， 及時糾正 ， 導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致 ，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠 ， 導(dǎo)致患者病情變化時間 、 用藥時間 、 處理時間不一致 。 （十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 ?我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象 ， 護(hù)士忙于治療 ， 顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫 ， 所以護(hù)理記錄少記甚至沒記 ， 致使護(hù)理記錄不完善 。 客觀性：要求做到：看到什么記什么 ， 做什么記什么 ， 有什么記什么 ， 流水賬 ，客觀存在的事實(shí) ， 不要硬性找問題 ?；颊卟煌?， 護(hù)理重點(diǎn) 、 觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同 ， 避免千篇一律 ， 要體現(xiàn)因人施護(hù) 、 因需施護(hù) 。 。 因此 ， 以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則 ， 而且記錄也更為簡潔 、 完整 、 重點(diǎn)突出 。 三、護(hù)理文件書寫的原則 總體上要求：客觀 、 準(zhǔn)確 、 及時 、 完整 、 連續(xù) 、 合法 。 如 1例上消化道出血患者 ， 在出血停止 1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心 、 心慌不適 、 煩躁 ， 當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄 ， 只口頭交待給下一班的護(hù)士 ， 而在下一班患者突發(fā)嘔血 ， 這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽 、 缺陷 ， 很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛 。 ?（ 六 ） 護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致 ， 甚至相脫節(jié) 。 記錄簡單 ， 千篇一律 。 ?異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬 ， 并記錄 。 ? 氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī) ， 而我們就要為患者每 30分鐘或 2小時吸痰一次 ， 按時氣管內(nèi)滴藥 ， 每日做口腔護(hù)理兩次 ， 防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來 。 應(yīng)用患者的自我感覺的變化 、 生命體征的數(shù)據(jù) 、 觀察到的癥狀 、 體征的實(shí)際狀態(tài) 。 例如 ，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫 、 靜脈炎 、 敷料有滲出等 ， 采取了什么樣的相應(yīng)措施 ， 效果如何 ， 這些都是必須記錄的 。如何書寫護(hù)理記錄單 一、需要明確的問題 ?(一 )患者自述的記錄 。 如果首次記錄中 ， 患者有某些異常情況 ， 后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時記錄 。 （六）效果的記錄 和健康教育的記錄 ?（ 六 ） 效果記錄 ? 效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果 ， 主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察 ， 記錄應(yīng)是客觀評價
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