如何書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單(更新版)
【正文】 方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身 3次 ， 床邊坐起 4次 ， 每次 15分鐘 ， 教會(huì)病人做深呼吸 。 （ 二）病情的觀察和記錄 ?護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作 ， 要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察 ， 那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢 ？ 如果首次記錄中 ， 患者病情穩(wěn)定 ， 無(wú)不適癥狀 ， 而且在以后的觀察中 ， 病情也比較平穩(wěn) ， 那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng) ， 可以不記錄觀察的內(nèi)容 ， 但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理 。 ? 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料 ， 是必須要記錄的 。 護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí) ， 要觀察的內(nèi)容包括： ?第一 ， 患者和家屬的主訴和患者的不適感覺(jué)； ?第二 ， 觀察到或檢查到的患者病情的變化； ?第三 ， 各種疾病的初期癥狀和合并癥； ?第四 ， 各器官 、 各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀 。 ?（ 七 ） 健康教育記錄 ? 對(duì)常規(guī)的宣教 ， 可以不記錄具體內(nèi)容 ， 只寫(xiě)宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查 、 手術(shù) 、 特殊治療 、 護(hù)理措施 、 用藥記錄 “ 進(jìn)行告知 ” ；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述 、 演示 ， 了解患者和家屬已掌握的情況并記錄 ， 如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄； （八）請(qǐng)假的記錄 ?（ 八 ） 請(qǐng)假的記錄 ? 病人請(qǐng)假外出的目的 、 批準(zhǔn)人 、 返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情 ， 患者擅自離院 ， 特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查 、 治療 、 護(hù)理等情況應(yīng)記錄 ， 并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間 。 ? 醫(yī)生開(kāi)出觀察疼痛的情況 、 陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果 。 二、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題 ?（ 一 ） 記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重 ， 有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) ， 加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng) ， 搜集病歷不認(rèn)真 ， 不深入病房詢問(wèn)病史 ， 坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書(shū)寫(xiě) 。 沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) ， 對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異 ， 模式化套話多 ， 反映不出具體問(wèn)題 ， 失去記錄意義 。 尤其在臨床表現(xiàn) 、 病情變化方面 ， 搶救時(shí)間 、 病情描述 ， 記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致 ， 患者出現(xiàn)病情變化 ，醫(yī)生未能及時(shí)處理 ， 護(hù)士無(wú)法記錄 。 甚至次日補(bǔ)記 ， 不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄 。 內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng) 、 條理清晰 、 用詞恰當(dāng) 。 四、改進(jìn)措施 ?（ 四 ） 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) ， 不斷提高?？萍夹g(shù)水平 ， 根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單
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