醫(yī)技各種申請單報告單書寫的要求與規(guī)范(存儲版)
【正文】 6. 心電圖是否正常。 2．急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請在申請單上注明。 第六、超聲檢查申請單、報告單 5．內(nèi)容： （ 4）血管超聲：主要報告血管走向、結(jié)構，腔內(nèi)有無異?；芈?，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。 （ 1）胃鏡：應包括病變部位、大小、深淺、形態(tài)、性質(zhì)、分泌物、異物名稱、數(shù)量和部位、活檢組織塊數(shù)、涂片張數(shù)，治療方法及麻醉方法等。 第七、 內(nèi)腔鏡檢查申請單、報告單 1．放射性核素（同位素）掃描檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫清楚，重點寫出與放射性掃描核素檢查有關的簡要病史、陽性體征、特殊檢查及其檢驗結(jié)果，并寫明放射性核素掃描部位、檢查目的與特殊要求。 3. 報告單須認真審核，確認無誤后方可發(fā)出 第九、 ECT檢查申請單、報告單 1．病理檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章?；铙w檢查報告單由病理科醫(yī)師簽發(fā)。 第十、病理檢查申請單、報告單 1．申請單 （ 1） 申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得漏填，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號和住院號，申請日期、檢查內(nèi)容等。報告單應由檢查報告者或上級主管醫(yī)師或蓋印章或簽全名 。有些應作出相應診斷或提出相關意見。如喉鱗狀細胞乳頭狀瘤，伴局限性非典型增生，可疑早期癌變；鼻咽部惡性腫瘤，未分化癌可能性大，但難以完全排除惡性淋巴瘤。 第十、病理檢查申請單、報告單 4．活體檢查報告單，應逐項詳細填寫清楚。 第九、 ECT檢查申請單、報告單 2． ECT檢查報告單的內(nèi)容，應包括檢查項目、體位、放射性核素名稱、劑量、給藥途徑、用藥后檢查時間及所采取的掃描方式：平面（靜態(tài)、動態(tài)、全身）、斷層。 （ 7）陰道鏡：應描述宮頸有無糜爛、出血，有無隆起性病變，部位、形態(tài)、大小及范圍，治療方法及麻醉方法等。 4．報告單必須逐項正確填寫，一般項目（姓名、年齡、性別）、住院號或檢查號及檢查日期。有條件的應附圖文報告。 第五 、 心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單 （二） 腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請單、報告單 3．報告單須逐項正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期、電極使用方法、誘發(fā)方法，檢查時患者體位、意識情況、合作程度、患者習用手別；依次描述圖形特點；檢查診斷；檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。 第五 、 心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單 4．檢查報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期和時間以及導聯(lián)名稱必須填寫清楚。 第四 CT、 MRI、 DSA檢查申請單、報告單 ： （ 3） DSA造影方法，插管途徑和方法，導管各類型號，導管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影劑及所用的藥物名稱、濃度、數(shù)量、注射速度、術中反應及主要處理，檢查所見及分析，DSA診斷和建議。 第三、放射攝片及放射透視檢查申請單、報告單 1. 申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應在申請單上注明。 （ 3）定量檢測結(jié)果采用法定計量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（ ）”和“陽性（ +）”表示，不得單獨用符號“ +”、“ ”、“ +/”表示。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前。 （ 2）報告單填寫務必清楚，內(nèi)容科學完整，術語規(guī)范，嚴禁涂改；特殊檢查報告應作出相應診斷或提出相關意見。 第一、 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求 1．申請單 （ 2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。 （ 5
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