護(hù)理記錄單修改版(已修改)
2025-06-28 12:39 本頁面
【正文】 第四節(jié) 護(hù)理記錄單一、使用目的1．確定病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，便于各班護(hù)士明確護(hù)理目標(biāo)，落實(shí)護(hù)理措施，提高整體護(hù)理水平。2．圍繞護(hù)理問題動(dòng)態(tài)記錄實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的過程，連續(xù)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，便于存檔。3．客觀記錄護(hù)理人員觀察到患者的生命體征及病情變化。二、分類及適用范圍1．分類：護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄單和特別護(hù)理記錄單，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2．適用范圍：（1）一般護(hù)理記錄單記錄：指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于需二、三級(jí)護(hù)理或病情較穩(wěn)定一級(jí)護(hù)理的患者。（2）危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。適用于危重、搶救、特殊手術(shù)后、特殊治療和需要嚴(yán)格觀察病情一級(jí)護(hù)理的患者。 （3）特別護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)需要24小時(shí)晝夜 護(hù)理危重患者護(hù)理記錄。適用于需特別護(hù)理的患者。三、內(nèi)容說明 記錄主要內(nèi)容應(yīng)為主訴、客觀資料、手術(shù)患者資料。1．主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，患者或家屬的主訴可包括不適、感覺、看法。2．客觀資料：護(hù)士觀察到的體征和實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果或輔助檢查報(bào)告。①患者生命體征②患者病情變化③所給與的治療④護(hù)理措施及護(hù)理效果⑤受壓皮膚情況（不是周身皮膚情況）⑥異常檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果3．手術(shù)患者資料：手術(shù)時(shí)間、名稱、麻醉方式、使用器材、術(shù)中情況、病人返回病房時(shí)間、狀況、麻醉清醒時(shí)間、手術(shù)傷口情況、引流液情況。四、書寫要求及注意事項(xiàng)1. 護(hù)理記錄書寫必須是當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)，書寫結(jié)束后清楚地簽全名，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士書寫后由帶教護(hù)士審閱并簽名。2. 記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如“正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語言。”3. 如病人外出應(yīng)如實(shí)客觀記錄未在病房時(shí)間，并說明是否填寫“外出請(qǐng)假申請(qǐng)單?！?. 指導(dǎo)病人功能鍛煉應(yīng)注明：遵醫(yī)囑或經(jīng)醫(yī)師同意，以免引起糾紛。5. 護(hù)理記錄應(yīng)做到客觀準(zhǔn)確、詳略得當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)，如：“解暗紅色血便兩次，量為100ML”；“10：00測(cè)血壓8090/50mmHg、P：100120次/分”。6. 因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人員必須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（要求在當(dāng)班記錄完整）。7. 死亡小結(jié)應(yīng)重點(diǎn)描述病人病情變化過程、搶救過程、用藥情況、臨床死亡時(shí)間。死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生記錄時(shí)間、搶救記錄時(shí)間、計(jì)算機(jī)記錄時(shí)間一致。8. 各種護(hù)理過程中護(hù)理記錄要點(diǎn)：（1） 新入首次記錄內(nèi)容應(yīng)寫明病人姓名、性別、年齡、入院時(shí)間和方式、入科后簡(jiǎn)要查體：如生命體征、全身骨突處皮膚情況（臥床患者）、主訴、簡(jiǎn)要病情、既往病史、藥物過敏史、護(hù)理級(jí)別、飲食種類、主要治療護(hù)理措施、入院宣教、健康指導(dǎo)、病情變化或下危重醫(yī)囑的時(shí)間。（2） 預(yù)手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容：患者預(yù)手術(shù)名稱、預(yù)麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備（皮試結(jié)果、皮膚準(zhǔn)備、血型血交叉、胃腸道準(zhǔn)備）、術(shù)前宣教和訓(xùn)練（禁食禁飲時(shí)間、麻醉配合體位訓(xùn)練、特殊手術(shù)體位訓(xùn)練、臥床病人床上大小便訓(xùn)練、全麻病人深呼吸咳嗽訓(xùn)練）、心理準(zhǔn)備情況、術(shù)前主要檢查結(jié)果異常情況：如肝腎功能、血糖、CBC、出凝血時(shí)間、B超、心電圖。（3） 手術(shù)當(dāng)天護(hù)理記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間和名稱、麻醉方式，返回病房時(shí)間、返回時(shí)的血壓脈搏、傷口敷料情況、術(shù)中受壓部皮膚情況（手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)）、引流管是否通暢、引流液顏色性狀及量、麻醉清醒時(shí)間、術(shù)后小便是否已解、各?？剖?
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